Nöroloji

[gazili01]

Birçok sistemik hastalık sinir sistemine ait bulgulara neden olabilirken, nörolojik hastalıkların bazıları da diğer organ sistemlerini etkilenebilir. Örneğin gebelikte değişen hormon düzeyleri vücudun sıvı ve tuz tutmasını kolaylaştırır, kemiklerin korunaklı yüzeylerinden geçen sinirler bu seviyelerde ödem etkisi nedeni ile bası altında kalarak zarar görürler. Sonuçta etkilenen bölgenin altında uyuşma, karıncalanma, ağrı, etkilenen kaslarda kuvvetsizlik gibi belirtiler ortaya çıkar. Benzer şekilde şeker hastalığı ve tiroid fonksiyon bozuklukları gibi hastalıklarda bu duruma zemin hazırlar. Bu ve benzeri pek çok nörolojik hastalık tek bir sisteme ait bulgu vermediğinden, başvuru sırasında hastaların bir çoğu farklı branş hekimlerince görülür.

Nöroloji polikliniklerine başvuru şikayetleri başlıca; baş ağrıları, baş dönmeleri, inmeler, şuur değişikliği ile giden hastalıklar (epilepsi = sara vs), el ayak uyuşmaları, çeşitli kas güçsüzlükleri gibi durumlardır.

Yaşlı nüfusun artışı, hipertansiyon, kalp hastalığı ve diabet gibi sistemik hastalıkların ve bunlara bağlı komplikasyonların daha sık rastlanır olmasına yol açmaktadır. İnme bu komplikasyonların en dramatik ve en korkulanıdır. Bu grup hastalar hastanemiz nöroloji bölümünde multidisipliner bir yaklaşımla değerlendirilmektedir. Sıklıkla başvurduğumuz Kraniyal tomografi ve/veya magntik rezonans görüntülemesi, ekokardiografi ekstrakranial dopler gibi tetkikler inme kliniği ile başvuran hastalarımızda uygulanmakta, alınan sonuçlar hastalarımızın takip ve tedavilerine katkıda bulunmaktadır. Koma, ilerleyici inme, sık tekrarlayan nöbetler gibi hasta yaşamını tehlikeye sokan ciddi durumlarda hastalarımız takip ve tedavisi yoğun bakım ünitesinde sürdürülmektedir.

El ve ayak uyuşmaları gibi sık rastlanılan yakınmalarla ortaya çıkan nöropatileri değerlendirmek ve bel, boyun fıtığı gibi ağrılı durumların tanısında dinamik bir tanı yöntemi olan emg (elektro miyo-nörografi) tetkiki elektrofizyoloji laboratuarımızda yapılabilmektedir.

Başta epilepsi olmak üzere santral sinir sisteminin bir çok hastalığında ayırıcı tanı amacı ile kullanılan eeg (elektro ensafolo grafi) tetkiki de elektrofizyoloji laboratuarımızda yapılabilmektedir.

Toplumsal bir sorun olma yoluna giden iş gücü verimi ve üretkenliği engelleyen baş ağrısı yakınmaları baş ağrısı polikliniğimizde değerlendirilebilmektedir.

Baş Ağrısı
Toplumda en sık rastlanan şikayetlerin başında gelen baş ağrılarının önemli bir kısmını kendi başına bir hastalık grubunu olarak tanımlanan (migren, gerilim tipi baş ağrısı gibi) birincil baş ağrıları oluşturur. Geriye kalan düşük oran merkezi sinir sistemi veya diğer sistemleri ilgilendiren bir hastalığın başlangıcı veya seyri sırasında ortaya çıkan baş ağrılarıdır. Bu grup ikincil baş ağrıları olarak adlandırır. Baş ağrısı olan hastanın değerlendirilmesinde ilk aşama dikkatli bir nörolojik muayene ve ağrının nitelikleri ( başlangıç yaşı, sıklığı, yeri gibi ) ile ilgili hastadan doğru ve yeterli temel bilgilerin alınmasıdır.

Migren Nedir?
Migren iyi huylu tekrarlayıcı ataklarla seyreden bir hastalıktır. Başlıca semptomu genellikle 4-72 saat süren baş ağrısıdır; Baş ağrısına kişinin atak sırasında normal işlevlerini zorlaştıran bulantı, kusma, ışık, ses ve kokudan rahatsız olma gibi semptomlar eşlik eder. Ataklar arasında hasta bütünüyle semptomsuzdur, yani günlük baş ağrıları migren değildir.

[Exposure]

Dikkat Ek...liği Sendromu nedir?
Çocuğun, yaşamının her anını etkileyen nörobiyolojik bir bozukluktur.

Kimlerde görülür?
Çocukların %5 inde. Erkek çocuklarda kız çocuklara oranla 3 kez daha fazla. Her sınıfta ortalama bir ya da iki öğrencide görülür.

Yeni bir buluş mudur?
Hayır. Değişik isimlerle anılmakla birlikte, 1900 lü yılların başlarından beri tanınan bir sendromdur. Günümüzde yaygın olan adları, Dikkat Ek...liği Sendromu ve Dikkat Ek...liği Sendromu ile Hiperaktivite Sendromudur.

Sorun nedir?
Dikkati, tek bir noktaya odaklayamamak ve organize olamamak.
Bu sendromun tıbbi bir açıklaması var mıdır?
Evet. Dikkat Ek...liği Sendromu olan ve olmayan bireylerin beyinlerinin kimyasal metabolizmaları arasında farklılıklar saptanmıştır.

Nedeni nedir?
Tek bir nedeni yoktur. Konsantrasyonu sağlamak için milyonlarca beyin hücresi birarada çalışırlar.

Neden olmayan nedir?
Şeker ve diğer gıdalar Alerjiler Anne babaların yetiştirme tarzları.
Çocuğumda Dikkat Ek...liği Sendromu varsa bunu nasıl anlarım?
Dikkat Ek...liği Sendromu, her çocukta kendisini değişik olarak gösterir. Dikkat Ek...liği Sendromu olan bütün çocuklar, dikkatlerini yoğunlaştırmakta ve başladıkları işleri bitirmekte zorlanırlar. Bu zorluğun yoğunluğu çocuklar arası değişiklik gösterir. Ders dinlemenin ve yazıları tamamlamanın gerekli olduğu okul hayatında sorunlar başgösterir. Okul ödevleri yapılmaz ya da tamamlanmaz. Dinlemekte ya da direktiflere uymakta zorluk yaşanır. Çevredeki en ufak olaylarla ya da kendi düşünceleri ile kolayca dikkati dağılır.

Nasıl emin olabilirim?
Bu sendrom için ne tıbbi, ne nörolojik, ne de p...olojik tek bir test vardır. Dikkat Ek...liği Senromu olan çocukların %30 unda hiperaktivite yoktur. Onların ana sorunu dikkatlerini toplayamamak ve konsantre olamamaktır. Genellikle “uyurgezer” görünümünde, sessiz, uyuşuk ve aşırı duygusaldırlar. Dikkat Ek...liği Sendromu olan çocukların çoğu ise hiperaktif, düşüncesizce davranan ve organize olamayan bireylerdir. Genellikle, sürekli kıpırdanırlar ve vücutlerinin bir parçası sürekli hareket halindedir. Bir yerde oturamazlar. Eşyalarını unuturlar ve kaybederler. Başladıkları işi bitirmeden bir diğerine başlarlar. Müdaheleci ve rahatsız edicidirler. Sıra bekleyemezler. Cevapları soruları beklemeden ağızlarından kaçırırlar. Düşünmeden tehlikeye atılırlar. Normal faaliyetleri “sıkıcı” bulurlar.

[gazili01]

çocuk felci
Omuriliğin ön kordonlarının iltihaplanması sonucu felçle neticelenen bir hastalıktır. Tıp dilinde poliomelitis denir. Bilhassa yaz ve sonbahar aylarında görülür. Nedeni bir çeşit virüstür. Lağım sularının yiyeceklere bulaşması, sineklerin taşıdığı mikroplar, hastalığa yakalanmış kişinin ağız ve burnundan çıkan damlacıklarla bulaşır. Çocuk felcine küçükler yakalanabileceği gibi büyükler de yakalanabilir. Hastalık mikrop kapıldıktan 7-21 gün içinde ortaya çıkar. Hastada ateş, baş ağrısı, boğaz ağrısı, kusma, yorgunluk, boyunda kasılma, ve sırt ağrıları vardır. Hastalığın ilk günlerinde gerekli tedaviye başlanmazsa, özellikle kol ve bacaklarda felç görülür. Hastalığın başlangıcında hastayı diğer kimselerden ayırmak ve yatırmak gerekir. Çocuk felcinden korunmak için Salk aşısı veya Sabin aşısı yaptırmak gerekir. Bu aşının ilki çocuk 6 aylık olmadan önce, ikincisi ilk aşıdan 2 ay sonra, üçüncüsü, ikinci aşıdan 6 ay sonra yapılır. 5 ve 15 yaşlarında da tekrarlanır. Tedavi için mutlaka doktora başvurmak gerekir.

[gazili01]

Unutkanlık Polikliniği:

Unutkanlık günlük hayatımızda oldukça sık şikayet konusu olan bir durumdur. Bu yakınma özellikle ilerleyen yaşla birlikte bir takım ciddi nörolojik hastalıkların habercisi olabilir. Özellikle çağımızın hastalığı olan Alzheimer hastalığının. Alzheimer hastalığın da belirtiler sıklıkla bellek kaybı ile başlar, özellikle yakın geçmişte yaşanan olaylar kolay unutulur. Örneğin hastalar sohbet sırasında aynı şeyleri tekrar tekrar anlatmaya başlarlar. Bazı hastalar konuşurken kelime bulmakta zorlanırlar. Nesneleri ve yüzleri tanımakta zorlanırlar. Yargı ve akıl yürütme de önemli ölçüde bozulabilir. Zamanla hasta en basit işleri bile yapamaz hale gelir. ... rastlanan bir belirti de kişilik ve davranişlarda degişiklik olmasidir. Hastalarda kolay sinirlenme, depresyon ve özellikle aşiri kuşkuculuk görülebilir, bazen aşiri sakin ya da saldirgan olabilirler. Bu bulgulara hastalarin kendilerine bakabilme, kendi başlarina yaşayabilme yeterliliklerinde azalma eşlik eder ve ileri dönemlerde 24 saat bakim gerekli hale gelir. Unutkanlık polikliniğimiz özellikle Alzheimer hastalığının erken tanısı, yaşlılık unutkanlığından ayrılması, tedavisi, hastaya bakım esnasında ortaya çıkan sorunlarla başedilmesi için uzman hekim kadrosu ve kendisine bağlı çalışan nörop...oloji labratuvarı ile hizmetinizdedir.

Belirli yaş ve risk grubuna yönelik olarak oluşturmuş oldugumuz, Unutkanlık check-up programları unutkanlık yakınmalarınızın sebeplerini ortaya koymak için gereken incelemeleri yapmamıza ve gereken önlemleri almamıza olanak vermektedir. Unutkanlık polikliniğimiz; ayrıca aşağıda sıralanan diğer akli melekelere ilişkin bozukluklar ya da unutkanlık durumlarının da tanı ve tedavileri ile uğraşmaktadır.

• Yaşa bagli unutma şikayetleri
• Bunamalar
• Felç sonrası ortaya çıkan zihinsel algılama ve konuşma bozuklukları
• Kafa travmaları sonrasında görülen unutkanlık diğer zihinsel bozukluklar ve davranış bozuklukları
• Kafa travmaları sonrasında görülen unutkanlık diğer zihinsel bozukluklar ve davranış bozuklukları
• Beyin iltihapları(menenjit) sonrası unutkanlık, konuşma ve algılama problemleri
• Alkole bağlı zihinsel bozukluklar
• Ameliyatlardan (özellikle kalp ameliyatları) sonra ortaya çıkan zihinsel bozukluklar,unutkanlık,algılama ve konuşma bozuklukları
• Parkinson, Multipl Skleroz (MS) vb. kronik nörolojik hastalıkların seyri esnasında görülen zihinsel problemler

[gazili01]

HORLAMA VE TIKAYICI UYKU APNE SENDROMU
 

Toplumda erişkin yaştakilerin %30-40’ında horlama görülür. Oysa horlama her zaman masum değildir, bazen yaşamı bile tehdit edebilen ciddi bir hastalığın belirtisi olabilir.   
Horlama Her Zaman Tehlikeli midir?

Hayır. Basit horlama, daha çok sırtüstü yatarken ortaya çıkan, yorgunlukla artan kesintisiz bir sestir. Eğer solunum düzensizliklerine yol açmıyorsa ve uykuyu bölmüyorsa bu tip horlamanın zararsız olduğu kabul edilir. Bununla birlikte horlama yaşın ilerlemesi ve kilo almak gibi nedenlerle yıllar içinde sinsi bir şekilde Tıkayıcı Uyku Apne Sendromuna denen uykuda nefes durmalarının görüldüğü bir hastalığa dönüşebilir. Çok yüksek sesle horlama, bu hastalığın belirtisi olabilir.


Tıkayıcı Uyku Apne Sendromu Nedir?

"Apne" Yunanca bir kelimedir. "Nefessizlik" anl... gelir. Tıkayıcı Uyku Apne Sendromunda, uykuda sık sık tekrarlayan nefes durmaları, şiddetli horlama ve bunların yol açtığı bazı belirtiler vardır. Normal kişilerde de apne oluşabilir. Ancak, bir gecelik uyku süresinde en fazla 35, bir saatlik uyku için ise en fazla 5 apne normal kabul edilebilir. İleri yaşlarda normal kabul edilebilen sınır daha yüksek olabilir. Her nefes durması sırasında kandaki oksijen miktarı azalır ve kalp kanı pompalamak için daha çok çalışmak zorunda kalır. Tansiyon yükselir ve nefes alma tekrar başladıktan sonra bile tansiyon bir süre yüksek kalır. Kalp bazen düzensiz çalışır hatta bir kaç saniye durabilir. Uykudaki ani ölümlerin bazılarından bu kalp durmaları sorumlu tutulmaktadır.

Uykuda nefes durmaları (apne) gece içinde yüzlerce kez tekrarlayabilir. Öyleki, bazı kişiler toplam uyku sürelerinin dötte üçünü nefes almadan geçirir. Oysa apnelerin çok azı hastanın yakınları tarafından farkedilir. Her nefes durmasının ardından saniyeler süren kısa bir uyanıklık dönemi olur. Bu kısa uyanıklık dönemlerini hasta uyanıklık olarak algılamaz ama bunlar uykunun derinleşmesini ve dinlendirici bir uyku haline gelmesini engeller. Nefes almakta zorlanan hasta harcadığı çaba nedeniyle çok terler, yatakta sürekli dönerek yatış pozisyonunu değiştirir. Yine hastalık nedeniyle genellikle gecede bir iki kez tuvalete kalkma ihtiyacı duyulur. Bunların sonucunda uyku kalitesiz ve yüzeysel bir hale gelir.
Böylece kalitesiz ve yüzeysel bir uyku uyunur.

Tıkayıcı Uyku Apne Sendromunun
Nedeni Nedir?

Yapısal olarak solunum yolunun küçük olması, yaşlılarda destek dokuların gevşemesi nedeniyle uykuda solunum yolunun daha da daralması, solunum yolunun çevresindeki dokularda yağ birikimi sonucunda oluşan darlık, ve nefes alırken burunda bir direnç varsa nefes borusunda ters bir basınç oluşması bu hastalığa neden olabilir.


Tıkayıcı Uyku Apne Sendromunun
Sonuçları Nelerdir?

Gece uykusunun dinlendirici olmaması nedeniyle hasta ne kadar uzun süre
uyumuş olursa olsun sabah yataktan kalktığında kendisini yorgun ve uykulu hisseder. Baş ağrısı ve ağız kuruluğundan şikayet edebilir. Yorgunluk gün boyu devam ettiği için unutkanlık ve dikkat ek...liği nedeniyle işinde verimli olamaz, gergin ve sıkıntılıdır. Gündüz saatlerinde uyukladığı için, eğer araç kullanıyorsa trafik kazalarına neden olabilir.

Bu hastalık yıllar sürdüğünde yüksek tansiyon, kalp krizi, beyin damarında tıkanıklık sonucu felç gibi ciddi problemlere yol açabilir.

Tanı Nasıl Konur?

Sürekli ve şiddetli horlaması olanlar, uykuda nefes durmaları olduğu farkedilenler, yeterli süre uyuduğu halde sabahları yorgun ve uykusunu alamamış halde uyananlar hekime başvurmalıdır. Bu kişilere uyku laboratuvarında uyku incelemesi yapıl malıdır. Uyku incelemesinin sonucunda horlama ve uyku apne sendromunun derecesi belirlenir ve tedavi biçimine karar verilir.

Tedavide Neler
Yapılabilir?

Basit horlama kilo verme, yüksek yastıkta yatma, alkol alımının azaltılması, sırüstü yatmanın engellenmesi gibi önlemlerle tedavi edilebilir.

Tıkayıcı uyku apne sendromunun derecesi hafifse hava yolunun genişletilmesine yönelik ameliyatlar yapılır. İlerlemiş tıkayıcı uyku apne sendromunda uyku süresince bir çeşit hava kompresörünün kullanılması gereklidir. Burun yoluyla devamlı olarak basınçlı hava veren bu alet, üst solunum yolunun açık kalmasını sağlar. Aletin uzun süreli kullanımı, aynı zamanda çoğunlukla kilolu olan tıkayıcı uyku apneli hastaların önemli ölçüde kilo vermesini de sağlar ve böylece alete duyulan ihtiyaç zaman içinde ortadan kalkabilir
 

[gazili01]

Corpus Callosotomy

 

Corpus Callosum temel olarak beynin derinlerinde bulunan ve beynin iki yarısı arasındaki köprüyü oluşturan sinir fiberleridir. Amacı beynin iki yarısındaki iletişimi ve bilgi geçişini sağlamaktır ancak aynı zamanda krizin bir taraftan diğer tarafa geçmesine de yardımcı olur.

 

Corpus Callosotomy ise kısaca Corpus Callosum un kesilmesi veya beynin iki tarafı arasındaki bağlantının koparılması olarak özetlenebilir. Krizler genelde bu operasyondan sonra tamamen bitmese de sadece kaynaklandıkları beyin yarıküresine hapsolarak diğer hemisfere geçemez. Beynin tamamını kapsamayan krizler de daha az şiddetli hissedilir.

 

KİMLER CORPUS CALLOSOTOMY İÇİN UYGUNDUR?

 

Genelde beyni ayırmak olarak bilinen bu prosedür, çok aşırı ve kontrol edilemeyen epilepsilerde ve aynı zamanda epilepsinin sürekli beynin iki yarısını da etkilediği durumlarda uygulanabilir. Drop-attack ( düşmeli krizler ) tipi krizler çoğu zaman düşme ve çarpmalardan kaynaklı yaralanmalara yol açar. Bu tür durumlarda ve ilaca dirençli ( çoklu ilaç kullanımı sonrasında iyileşemeyen ) olan kişilerde bu ameliyat düşünülebilecek çareler arasındadır.

 

AMELİYATTAN ÖNCE NE OLUR?

 

Ameliyat öncesinde adaylar yoğun tetkiklerden geçirilir. EEG ( ElectroEncephaloGraphy ) , MRI ( Manyetik Resonans Imaging ) , Kriz takipleri ve çoğu durumda PET ( Pozitron Emission Tomography ) gibi testler uygulanır. Bu testler sayesinde doktorlar krizlerin tam olarak nerden başladığını ( kriz odağını ) ve hangi yollarla nerelere yayıldığını gözlerler. Ayrıca doktor son olarak bu testlerden gelen bilgiler doğrultusunda Corpus Callosotomy için hastanın uygun olup olmadığına, hastanın bu ameliyattan fayda görüp göremeyeceğine karar verir.

 

AMELİYAT SIRASINDA NE OLUR?

 

Corpus Callosotomy beynin tamamen açığa çıkmasını gerektirir. ( craniotomy – kafatasının kesilerek açılması ). Hasta genel anesteziyle uyutulduktan sonra, kafatasına bir ke... açılarak bir parça kemik çıkartılır ve beyni koruyan zardan bir parça çıkartır. Böylece beyin içine özel cihazları sokacak ve corpus Callosum u ayıracak kadar bir pencere açılmış olur. Cerrah yavaşça beynin iki yarısını kenara çekerek corpus Callosum a ulaşacak boşluk yaratır.

 

Bazı durumlarda bu operasyon iki parçaya bölünebilir. İlk operasyonda ön taraftan 2/3 lük kısım kesilerek arkada bir miktar bağlantı bırakılabilir. Bu sayede görsel iletişim devam eder ve bir müddet 2/3 lük kesiğin krizlere iyi gelip gelmediği izlenebilir. Eğer krizlere iyi gelmezse daha sonra ikinci bir ameliyatla kalan kısımda tamamen ayrılabilir.

 

Corpus Callosum kesildikten sonra, son olarak kafatası kapatılır ve dikişler atılır.

 

AMELİYATTAN SONRA NE OLUR?

 

Hasta genelde 2 – 4 gün hastanede kalır. Bu ameliyatı olan çoğu hasta 6 – 8 hafta içinde normal yaşantılarına geri dönebilmektedir. Saçlar uzadığı zaman ameliyat izleri tamamen görünmez olacaktır. Hasta epilepsi ilaçlarını kullanmaya devam edecektir.

 

NE KADAR BAŞARILI?

 

Corpus Callosotomy, drop attack larda %50 – 75 oranında başarı göstermektedir. Bu sayede yaralanma ve hatta yaralanmaya bağlı ölüm riski azaltılmış olup, yaşam kalitesi yükseltilmiş olur.

 

YAN ETKİLERİ NELERDİR?

 

Aşağıdaki etkiler ameliyattan sonra görülebilir ama genelde kendi kendilerine yok olmaktadırlar.

 

Kafatası rahatsızlıkları

Bulantı

Yorgun ve depresif hissetme

Başağrısı

Konuşma zorluğu, hafıza sorunları

 http://www.norolojiportali.info

RİSKLER NELERDİR?

 

Çok sık olmamakla birlikte aşağıdaki riskleri içerir:

 

Ameliyattan kaynaklanan riskler; enfeksiyon, kanama, anesteziye alerjik reaksiyon

Beyinde şişlik

Vücudun bir tarafında hissizlik

Koordinasyon ek...liği

Konuşma problemleri

Parsiyel ( beynin tek tarafındaki ) krizlerde artış

İnme-felç

[gazili01]

Alkolizm
Belirtileri nelerdir ?

Davranışsal

P...ososyal ve Sosyal Disfonksiyon

Evlilik Problemleri (Boşanma veya Ayrı Yaşama)

Anksiyete, Depresyon, Uykusuzluk

Sosyal İzolasyon veya Sık Yer Değiştirme

Çocuk veya Eşe Kötü Davranma

Alkolle İlgili Tutuklanma veya Yasal Problemler

Eğlenmek Amacıyla İçki İçme

İçki İçmeyi Kesmek veya Azaltmak için Tekrarlanan Girişimler

İçki içmeyle ilgili olmayan aktivitelere ilginin azalması

İş ile ilgili problemler (geç kalma, işe gitmeme, üretim gücünün azalması, iş yerindeki kişilerle yaşanan problemler, sık iş değiştirme)

Kendinden geçme (içme sırasında ne olduğunu hatırlamama)

Alkolle ilişkili davranışlar hakkında aile fertleri veya arkadaşlar tarafından şikayetler



Fiziksel

Gastrointestinal: İştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı, karaciğer hastalığının belirtileri, peptik ülser hastalığı, pankreatit, gastrointestinal maligniteler

Kardiyovasküler: orta derecede hipertansiyon, aritmiler veya palpitasyonlar (supraventriküler), kardiomiyopati

Respiratuar: aspirasyon pnömonisi, birlikte sigara içiminden kaynaklanan bronşit ve kronik akciğer hastalığı

Genitoüriner: impotans, menstrüasyon düzensizlikleri, testis atrofisi

Endokrin/Metabolik: hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, "cushingoid" görünüm, jinekomasti

Dermatolojik: kaza ve travma izleri, yanıklar (özelikle sigara yanıkları), iyileşmenin çeşitli evrelerinde çürükler, kötü hijyen

Kas-İskelet: eski fraktürler, iyileşmenin çeşitli evrelerinde fraktürler, miyopati

Nörolojik: algılama kusurları (yakın bellekte bozulma), periferik nöropati, Wernicke-Korsakoff Sendromu

Baş - Boyun :Pletorik yüz, parotis hipertrofisi, kötü ağız hijyeni, baş ve boyun maligniteleri.
Nedenleri nelerdir ?
Biyolojik, p...olojik ve sosyokültürel çeşitli faktörler

Muhtemel biyolojik "marker" lar; beyin "nörotransmitter" leri, hücre membran reseptörleri, enzim sistemleri (monoamine oxidase ve adenilate cyclase)

Karakteristik bir kişilik eğilimi için hiçbir bulgunun olmaması.
Bakım ve Öneriler ?
Hastanın hastanede ve ayaktan tedavisi kararı şunlara dayanır;



Alkolizmin şiddeti

Alkolün kesilmesinin riskli olması (delirium tremens)

Hastanın Sağlık Durumu

Sosyal Durum

Bazı vakalarda detoksifikasyon hastanede yapılır, tedavinin geri kalanı ise ayaktan
gerçekleştirilir.



Hastanede Detoksifikasyon İçin Endikasyonlar:



Majör kesilme semptomları veya komplikasyonları, delirium tremens hikayesi

Ayaktan detoksifikasyonu gerçekleştirmede yetersizlik

Birlikte bulunan ve hospitalizasyon gerektiren medikal problemler

Belirgin p...iyatrik semptomlar

Depresif semptomlar, özellikle intihar ( suisid , özkıyım ) fikri

Kesilme sırasında doktor veya diğer sağlık elemanlarının temininde güçlük

Sosyal desteğin yetersiz olması (aile/arkadaşlar)



Doktor tarafından yapılan destekleyici, yargılamayan bir davranış şekli faydalıdır.
Doktorlar bir bağımlılık uzmanının konsültasyonunu isteyebilir.

İyi dengelenmiş bir diyet (kötü yeme alışkanlığından kaynaklanan malnütrisyon ....)

Alkol bir çok vitaminin metabolizmasını etkiler.

Alkolik hepatit veya ketoasidozlu hastalar, spesifik vitamin ek...likleri, özellikle tiamin ek...liği gösterebilir.

Diğer ek...likler, magnezyum, fosfat ve çinko ek...liğidir.

Hasta tolere edebildiği kadar tam aktif olarak yaşantısını sürdürmelidir.

Hastanın eğitimi için ;Bilgi verme, literatür ve emosyonel destek, lokal alkolle mücadele dernekleri.

Alkolizm için aile hikayesi olan veya diğer risk faktörlerini taşıyan hastalar için koruyucu danışmanlık

Yaşam şartlarının değişmesi nedeniyle yüksek risk altında olan hastalar için erken rehberlik.
Tedavi yolları nelerdir ?
Detoksifikasyon ve Alkol Kesilme Sendromunun Tedavisi

(doz, hastanın alkol toleransına bağlıdır)

Chlordiazepoxide

Diazepam

Lorazepam : ağır karaciğer hastalığı olan hastalar için

Phenobarbital: solunum depresyonu riski olduğu için seyrek kullanılır.

Detoksifikasyon yardımcıları;

Benzodiazepine'lere yardımcı olarak, kesilme semptomlarını kontrol etmek amacıyla yeterli dozlarda kullanılırlar, konvülziyonları ve delirium tremensi suprese ederler.

Beta blokerler (propranolol, atenolol) diğer kesilme belirtileri kontrol edildiği zaman devam eden persistan sinüs taşikardisi için

Klonidin: otonom hiperaktivite (tremor, taşikardi, hipertansiyon) semptomlarını giderir.

Sükunetin gelişmesine yardımcı olmak için

Disulfiram: kan asetaldehid'inin artmasına neden olarak aldehid dehidrogenaz'ı ve tok... bir reaksiyonu inhibe eder. Eğer hasta alkolizmi hala kabul etmiyorsa, bir " quick tie " i arıyorsa veya ciddi bir medikal durumu varsa ya da sağlık durumu kötü ise kontrendikedir.

Tiamin

Ağır Karaciğer Hastalığı, Organik Ağrı, Organik Beyin Sendromları varlığında dikkatli olunmalıdır.

Nistagmus, Ataksi, Aşırı Uyku Eğilimi, Yayvanlaşmış Konuşma ve İntok...asyonun diğer belirtilerinin izlenmesi gerekir.

Alkol ve Benzodiazepinler aynı tip etkilere sahiptir.

Detoksifiye edici ilaçları alırken içki içmeye devam eden hastalarda tedavi
kontrendikedir.

Detoksifikasyon sırasında: günlük vizitler eğer hasta hastanede yatarak tedavi ediliyorsa vital belirtilerin sık sık kontrol edilmesi gerekir.

Hasta tedavi programını tamamladıktan hemen sonra: sık vizitler yapılır. (haftada bir gibi)

Hasta daha iyileştikten sonra: daha seyrek vizitler yapılır.

Tedavi edilmeyen alkolizm; progresif ve fataldir.

[gazili01]

   
 
Şirket profili
İş ortaklarımız
Çözüm ortaklığı
Bizden haberler
Kariyer
Bize Yazın
 
 
   
 
Proje yönetimi
E-iş danışmanlığı
Teknoloji danışmanlığı
Uygulama geliştirme
Eğitim / Teknik destek
 
 
   
 
E-satış
E-satınalma
E-pazaryeri
Kurumsal portal / iletişim
CRM
İş akış yönetimi
Üyelik yönetimi
İçerik yönetimi
 
 
   
 
Kurumsal satış / sipariş yönetimi
Perakende satış
Bayi yönetimi
 
 
   
 
Etkinlikler
Terminoloji Sözlüğü
Araştırma / Makale
 
 
PARKİNSON HASTALIĞI VE PARKİNSONİZM
 
 
 
 

 
Parkinson hastalığı da dahil olmak üzere, bu hastalığın belirtilerinin hemen hemen aynısının görüldüğü, ancak farklı nedenlere bağlı olarak gelişen çok sayıda hastalık “Parkinsonizm” başlığı altında toplanır. Genel olarak deneyimli bir nörolog, hasta ve yakınının verdiği ayrıntılı hastalık öyküsü ve muayene bulgularına dayanarak, Parkinson hastalığı ile parkinsonizm tablolarını birbirinden ayırt edebilir. Ancak, bu gruptaki hastalıklar Parkinson hastalığına o kadar benzer ki, bazen bu konu ile ilgili uzman hekimin bile yalnızca muayene bulguları ile karar vermesi güç olabilmektedir. Böyle durumlarda bazı laboratuar veya röntgen incelemeleri gerekebilir. Yabancı kaynaklara bakıldığında, yaşamında Parkinson hastalığı tanısı almış hastaların vefat ettikten sonra yapılan beyin otopsilerinde, yaklaşık % 20 hastada Parkinson hastalığı tanısının doğru olmadığı ve diğer parkinsonizmlere ait bulguların bulunduğu görülmektedir. Bu nedenle önce parkinsonizmlerden kısaca söz etmeyi, daha sonra Parkinson hastalığını daha ayrıntılı biçimde ele almayı uygun bulduk.

PARKİNSONİZM NEDİR?
Parkinsonizm kelimesi belli bir hastalıktan çok, değişik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan bir dizi belirtiyle tanınan bir çok hastalığı çağrıştırır. Bunlarda da Parkinson hastalığında görülen belirtiler dikkati çeker; örneğin, uzuvların titremesi, vücut hareketlerinin yavaşlığı, kasların sertliği, öne eğik duruş şekli, küçük adımlarla ve ayaklarını sürüyerek yürüme, hızlı ve monoton konuşma vb. Ancak, parkinsonizm tablolarında Parkinson hastalığı belirtilerinin yanı sıra, sıklıkla beynin başka bölümlerinin de etkilenmesi sonucu çok sayıda ek belirti mevcuttur. Bu hastalıkların nedenleri farklı olduğu için tedavileri de değişik olabilmektedir. Kimisi tamamen iyileşme gösterirken, kimisi hızlı bir seyirle ağırlaşabilmektedir. Bu nedenle bir parkinsonizmli bir hasta görüldüğünde esas sebebin araştırılması ve kesin tanı konulması önemlidir.

Parkinsonizme yol açan nedenler:
1- İdyopatik Parkinson hastalığı: Parkinsonizm tabloları arasından en sık rastlanılan hastalıktır. Parkinson hastalığında beynin derin kısmında yer alan kara çekirdekteki (substansiya nigra) dopamin adlı kimyasal maddeyi üreten sinir hücreleri hasara uğrar ve eksilir. Bu hasara yol açan nedenler kesin olarak bilinmediği için, Parkinson hastalığı, tıpta sebebi bilinmeyen anlamında kullanılan “idyopatik” kelimesi ile anılır. Bu hücrelerin uzantıları “striyatum” (çizgili cisim) adı verilen bölgelerdedir ve burada yer alan alıcı yapılara (reseptör), salınmış olan dopamin bağlanır ve bilgiyi bir sinir hücresinden diğerine iletir. Beyinde yeterli dopamin yapılamadığı için uzuvlarda istirahat halindeyken titreme, kas sertliği, hareket yavaşlığı ve duruş bozukluğu ile şekillenen Parkinson hastalığı belirtileri ortaya çıkar.

2- Sekonder parkinsonizm: Dopamin hücrelerinin görevini yapamaz hale gelmelerine yol açan çeşitli sebepler arasında substansiya nigrayı etkileyen damar hastalıkları veya tümörler, karbon monoksit gibi bazı kimyasal maddelerle zehirlenmeler, ansefalitler (beyin dokusu iltihabı) vb. sayılabilir. Bazı ilaçlar dopaminin bağlandığı striyatum bölgelerindeki doğal etkisini engeller, böylece dopamin kimyasal mesajını iletemez ve dopamin ek...liği varmış gibi bir sonuç doğar. P...iyatri hastalarında kullanılan bazı ilaçlar (nöroleptikler) ile içinde rezerpin bulunan tansiyon düşürücüler ve kusmaya karşı kullanılan bir çok ilaç parkinsonizm tablosuna yol açabilir, fakat sorumlu ilacın kesilmesiyle bu durum düzelir.

3- Parkinson-artı sendromlar: Dopamin içeren substansiya nigra hücrelerinin yanı sıra, striyatumdaki sinir hücrelerinin de hasara uğradığı (dejenerasyon) bu hastalıklarda, Parkinson hastalığı belirtilerinin yanı sıra, beynin başka bölgelerini de ilgilendiren çeşitli nörolojik belirtiler saptanır. Bu grup içinde yer alan ve multisistem atrofi (MSA) başlığı altında toplanan hastalıklar Parkinson hastalığından farklı olarak, vücudun iki yarısını simetrik olarak tutarlar, daha hızlı ilerlerler, hastalığın erken dönemlerinde hızlı ilerleyen konuşma ve denge bozuklukları ile düşmelere yol açarlar. Bu grupta yer alan bir kısım hastada parkinsonizmin yanı sıra, hayaller ve hezeyanların eşlik ettiği bunama hali geliştiği tablolara Lewy cismi demansı adı verilir. Parkinson-artı sendromlar içinde yer alan hastalar, Parkinson hastalığının belirtilerini düzelten levodopadan başlangıçta yarar görmelerine karşın, kısa sürede ilaçtan eskisi gibi yarar görmezler. Ancak yine de günümüzde bu hastalıklara yönelik özel tedaviler bulunmadığı için, Parkinson hastalığında kullanılan ilaçlar oldukça yüksek dozlarda kullanılır.

4- Kalıtsal nörodejeneratif hastalıklara eşlik eden parkinsonizmler: Parkinsonizm içinde yer alan hastalıkların küçük bir bölümünün kalıtımla geçtiği bilinir. Bunların başında “Wilson” hastalığı gelir ki erken tanısı çok önemlidir, çünkü hastalığa özgü tedavi mevcut olup hayat kurtarıcıdır. Diğerlerinde yine Parkinson hastalığı bulgularının yanı sıra, sinir sisteminin bir çok yerinin etkilendiğini yansıtan zengin nörolojik bulgular saptanır.

 

[gazili01]

PARKİNSON HASTALIĞI KİMLERDE GÖRÜLÜR ? 
 
 
 
 

 

Parkinson hastalığı ilk kez 1817 yılında İngiliz hekim James Parkinson tarafından, “shaking palsy” (titrek felç) adıyla tanımlanmıştır. Bu hekimin adıyla anılan ve bugünkü anlamda felç özelliği taşımayan hastalık, tanınması gereken en önemli ve en sık görülen parkinsonizm tipidir.

Hastalık 40-75 yaşları arasında, sıklıkla da 60 yaşın üzerinde başlar. Tüm Parkinson hastalarının sadece % 5 ila 10’unda hastalık başlangıç yaşı 20 ila 40 yaşları arasındadır. Hastalık genellikle sinsi başlar ve belirtileri yıllar içinde, son derece yavaş ama giderek artan biçimde ilerler. Hastaların çoğunda belirtiler tek bir beden yarısında ortaya çıkma eğilimindedir, ancak zamanla karşı beden yarısında da kendini gösterir. Hastalığın ilerleme hızı ile belirtilerin türü ve şiddeti hastadan hastaya değişiklik gösterecek şekilde farklıdır.

Parkinson hastalığı erkeklerde kadınlara oranla biraz daha sık görülür. Dünyanın her yanında ve her türlü sosyoekonomik koşulda rastlanılan hastalığın görülme sıklığı çeşitli ülkelerde farklıdır. Libya'da Bingazi şehrinde yapılan bir araştırmada 100 000'de 31 kişide rastlanan hastalık, kapı-kapı dolaşılarak Hindistan'da Bombay şehrinde yapılan ve tüm yaş gruplarını kapsayan bir çalışmada 100 000'de 328, İspanya'da yapılan benzer çalışmada ise 100 000'de 270 oranında saptanmıştır. Kapı-kapı dolaşılarak 50 yaşın üzerindeki toplum kesimlerinde yapılan çalışmalarda bu oran yaklaşık 100 000’de 15-170 arasında bulunmuştur. Toplumda 65 yaş üzerinde her 100 kişiden birinin Parkinson hastası olduğu kabul edilmektedir.



PARKİNSON HASTALIĞININ OLUŞMA NEDENİ

Parkinson hastalığı, üst beyin sapı bölgesinde yer alan substansiya nigra hücrelerinin azalmasından ileri gelir. Bu hücreler “dopamin” denilen bir madde yapar, depolar ve bunu kimyasal iletici olarak beynin derinliğindeki “striyatum” denilen yapının sinir hücreleriyle kurulan bağlantıda kullanır. Substansiya nigra hücreleri hasara uğrarsa dopamin yapıp depolayamazlar ve sonuç olarak striyatumda dopamin eksilir. Bu hücre hasarı % 80 gibi ciddi boyutta olduğunda Parkinson hastalığı belirtileri ortaya çıkmaya başlar.

Bu hücrelerin hasara uğramalarının nedeni bugün için hala bilinmemektedir. Bunun rasgele bir durum olmadığı ve damar sertliği, zayıf kan dolaşımı, iltihabi ya da mikrobik kökenli değişikliklerden ileri gelmediği açıkça bellidir. Henüz keşfedilmemiş bazı maddelerin ek...liğinin ya da bilinmeyen bir toksinin bu hücre hasarından sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür. 1982 yılında Kaliforniya’da sentetik eroin kullanan gençlerde Parkinson hastalığı belirtilerinin ortaya çıktığı gözlendikten sonra eroindeki zararlı maddenin “1-metil, 4-fenil, 1,2,3,6-tetrahidropiridin (MPTP)” yapısında olduğu ve bunun beyinde dopamin hücrelerini öldürdüğü kesin olarak anlaşılmıştır. Bu gözleme dayanarak kimyasal yapısı MPTP’ye benzeyen bazı maddelerin çevrede ya da bazı gıdalarda bulunabileceği ve hastalıktan sorumlu olabileceği görüşü doğmuştur. Konuyla ilgili yoğun araştırmaların sürdürülmesine karşın, bugün için kesin kanıtlar henüz yoktur.

Nadir de olsa ailevi Parkinson hastalığı tanımlanmıştır. Moleküler genetik alanındaki yeni gelişmeler sonucunda, Parkinson hastalığına yol açan, başta baskın özellikte kalıtsal geçiş gösteren "sinüklein" genindeki mütasyon olmak üzere, baskın ya da çekinik (yani her nesilde görülmeyen) özellikte kalıtsal geçiş gösteren bugün için 11 tane birbirinden farklı "parkin" geninde mutasyon (kalıtsal bilgide değişiklik) saptanmıştır. Kalıtsal özellikteki Parkinson hastalığı daha çok genç yaşlarda başlar ve tüm Parkinson hastalarının yaklaşık % 5’ini oluşturur.

Karı-kocanın her ikisinde de Parkinson hastalığının % 2’den daha az sıklıkta görülmesi hastalığın bulaşıcı olmadığının göstergesidir. Eşlerin aynı çevreyi, aynı beslenme şeklini, hastalık ortaya çıkmadan yıllar önce paylaşmakta olmaları beslenmeye ait unsurların da hastalığa neden olmadığına işaret eder.

Günümüzde idiyopatik Parkinson hastalığının, genetik yatkınlık ve çevreden gelen etkiler sonucu ortaya çıkan ve birden çok faktöre bağlı olduğu bir hastalık olduğu kabul edilmektedir.


PARKİNSON HASTALIĞINDA SİGARA VEYA KAHVENİN KORUYUCU ETKİSİ VAR MIDIR?


Hastalarımızın yakından ilgisini çeken bu konuya ilişkin olarak, geçtiğimiz yıllarda, sigara içen kişilerin Parkinson hastalığına yakalanma risklerinin, içmeyenlere göre daha düşük olduğuna dair yayınlar bizim de dikkati çekmekteydi. Sigarada bulunan nikotinin, beyinde eksilmiş olan dopamin düzeylerini arttırdığı, dolayısıyla olumlu etki gösterdiği ileri sürülüyordu. Ancak daha sonraki yıllarda yapılan ve çok sayıda Parkinson hastasını kapsayan bilimsel araştırmalarda evvelce sanılanın tersine, sigaranın Parkinson hastalığından koruyucu bir etkisi olduğuna dair bir sonuç elde edilememiştir. Bunun tam tersine sigara kullanmanın sağlık için son derecede zararlı olduğu, örneğin akciğer kanseri, kalp ve beyin damarlarını tıkayarak bir çok ölümcül hastalığa yol açtığı artık kesin olarak bilinmekte olup, hiçbir şekilde önerilmemektedir.

Yakın yıllarda kahvenin bu hastalığın gelişmesine karşı koruyucu bir etkisinin olabileceğine dair veriler elde edilmekle birlikte, henüz bu konuda yeterli kanıtların olmadığı ve daha kapsamlı çalışmaların gerekliliği vurgulanmaktadır.

 

[gazili01]

PARKİNSON HASTALIĞININ İLK BELİRTİLERİ 
 
 
 
 

 

Parkinson hastalığı genellikle çok sinsi ve yavaş bir biçimde başlar, öyle ki hastalar çoğu zaman hastalığın başlangıç tarihini kesin olarak söyleyemezler. Hastalar ilk belirtinin farkına vardıkları zaman hastalığın bazı belirtileri uzun zaman önce başlamış olabilir. Bir elinde titreme yakınmasıyla başvuran bir hastanın,5-6 yıl öncesine ait çekilmiş video filmlerinde yürürken bir kolunu sallamadığı fark edilebilir ya da bazen hastanın eski fotoğraflarında öne eğik duruş özelliği dikkati çekebilir. Parkinson hastalarının büyük çoğunluğunda sıklıkla ilk belirti bir elde veya el parmağında titremedir, kimi hastada ise yazı yazarken harflerde küçülme veya yüzünde donuk ifade ilk belirtiyi oluşturur.


PARKİNSON HASTALIĞININ TEMEL BELİRTİLERİ


Titreme (Tremor)

Parkinson hastalığının titreme, kas sertliği ve hareket azlığı ile şekillenen üç temel belirtisinden en belirgini olan titreme genellikle hastanın doktora en sık başvurma nedenidir. Parkinson hastalarının yaklaşık % 80’inde titreme ortaya çıkmaktadır.

Titreme sıklıkla bir taraftaki elde, bazen de bir ayakta ortaya çıkar. Titreme tek bir parmağa sınırlı kalabildiği gibi bazen dili, dudakları veya çeneyi de etkileyebilir. Ancak Parkinson hastalığı baş veya ses titremesine yol açmaz.

Titreme baş parmak ve işaret parmakların ileri-geri hareketleri ve elin bozuk para sayma ya da bir çakıl taşını baş parmak ve işaret parmak arasında yuvarlama hareketi şeklinde olabilir. Titreme ayakta ortaya çıktığı zaman pedala basma hareketini andırır.

Düzenli ve belli bir hızda olan titreme saniyede 5-6 vurumludur. Diğer hastalıklarda görülebilen titremelere benzemeksizin, Parkinson hastalığında etkilenmiş olan el veya ayak dinlenme sırasında titrer. Titreme uyku sırasında ve o uzvun harekete başlamasıyla kaybolur. Sinirlilik, yürüme, stres altında kalma ya da aşırı zihinsel faaliyet titremeyi arttırır. Böylece aralıklı olarak ortaya çıkabilen titreme hastanın ruh halini yansıtabilir. Örneğin evde gazete okurken titremesi olmayan bir hastanın ziyaretçisi gelince titremesi tekrar ortaya çıkabilir. Titremenin bu yönü nedeniyle hastalar toplum içinde sıkıntıya girmekte ve arkadaş arasında olmaktan vazgeçmektedirler.

Hastalar gözle fark edilemeyecek kadar ince titremeyi bile hissedebilirler ve bunu titreşim hissi gibi algılarlar. Nadir olarak görülen karın kaslarının titremesi, içerde titreyen bir şey varmış gibi hissedilir. Diyafram veya göğüs kasları titremesi “çarpıntı” gibi hissedilir ve hasta kalple ilgili bir sorun olduğunu düşünerek ilgili hekime başvurur.




Titremesi olan her kişinin Parkinson hastası olmadığını vurgulamak gerekir. Sağlıklı insanlarda korku, heyecan gibi stresli durumlarda ellerde, bacaklarda geçici olarak titreme ortaya çıkabilir. Bunun dışında her yaşta görülebilen ve “esansiyel tremor” adı verilen iyi huylu, ailevi bir hastalıkta, kollar öne doğru uzatılınca ellerde titreme olur, özellikle bu gruptaki yaşlı hastalarda başın da titrediği görülebilir. Bu hastalığın bir çok özelliği gibi tedavisi de Parkinson hastalığından farklıdır. Bunun dışında titremeye yol açan çeşitli nedenler arasında, bazı ilaçların kullanımı, tiroid bezinin aşırı çalışması veya beyincik hastalıkları sayılabilir.

Kas sertliği (Rijidite)

Bazı hastalar uzuvlarda sertlik hissinden yakınırlar. Bununla birlikte kas sertliği çoğu kez hastanın bir yakınması olmayıp hekimin fizik muayenede pasif harekete karşı olan bir direncin varlığını saptaması ile tanınır. Hekim hastaya gevşemesini söyleyerek, hastanın uzuvlarını eklem yerlerinden bir çok kez nazikçe gerer ve büker ve bu pasif harekete karşı eklem çevresinde direnç arar. Böyle pasif harekete karşı sürekli bir direnç bulunmasına “rijidite” denilir. Normalde kasların dinlenme halinde yumuşak ve gevşek olmaları gerekirken, rijidite varlığında dinlenme halinde bile sabit biçimde gergin ve elle hissedilebilen belli bir sertlikte oldukları görülür. Parkinson hastalığında rijidite en sık el, ayak bileği, dirsek veya diz gibi eklemlerde saptanır.

Bazen kas sertliği hekim tarafından eklemde sanki “dişli çark” takılması varmış gibi hissedilir. Hastalar kas sertliğini yorgunluk, batma hissi, ağrı veya kramp şeklinde hissedebilirler. Omurga çevresi kasların sertliği oldukça seyrek görülür, sırt ağrısı ya da bel ağrısı yaratabilir ve genellikle öne eğik durmakla şiddetlenir. Baldır ve ayak kasları sertliği ağrılı kramplar şeklinde ortaya çıkabilir.

Hareketlerde yavaşlama (Bradikinezi)

Parkinson hastalığının belki de özürlülük yaratan en temel belirtisi olan hareketlerdeki yavaşlama yani “bradikinezi”, erken veya geç olarak her hastada gelişir. Hareket yavaşlığı günlük yaşamdaki faaliyetlerin tümünün belli bir yavaşlıkta olmasına yol açar. Hareketlerin ardı sıra tekrarı ve eklemlerin hareket açıklığı azalmıştır. Hastaların basit günlük işlerini yapma sırasında, örneğin düğme ilikleme, kravat ve ayakkabı bağlama, yazı yazma ve çatal-bıçak kullanma gibi incelik isteyen işlerde başlangıçta hafif derecede hissettikleri güçlük giderek artar. Zamanla istemli hareketlerin çoğunun yapılmasında, örneğin yemek yerken ve çiğnerken, alçak bir koltuktan doğrulurken, otomobile binerken ve inerken, yatakta bir taraftan diğer tarafa dönerken zorlanmalar dikkati çeker. Yukarıda sözü edilen istemli hareketlerin yavaşlamasının yanı sıra, gözleri kırpmak ve yürürken kolları sallamak gibi farkında olmadan otomatik olarak yaptığımız hareketler de azalır ya da kaybolur.

Hareket yavaşlığı belirgin olsa da hastaların kas kuvveti normaldir. Hastanın bu yöndeki yakınması genel bir yorgunluk hali, örneğin yürürken ya da diş fırçalarken yapılması gereken ardı sıra hareketler sırasında uzuvlarda hissettiği tutukluktur. Hareketlerdeki bu tür yavaşlık zamanla hastaları başkalarına bağımlı hale getirebilir. Yavaşlığı ağır derecede olan bir hastada titreme ya da rijidite bulunmayabilir.

“Akinezi” ise hareketsizlik anlamı taşır ve genellikle hastalığın ilerlemiş olduğu dönemlerde ortaya çıkar. Bu durumdaki Parkinson hastaları uzun süre izlendiğinde, hareket yapma yeteneğini gözle görülür derecede yitirdikleri görülür; göz kırpma, doğal yüz ifadesini oluşturan hareketler (mimikler), oturuşu düzeltmek gibi yardımcı hareketler gözlenmez. Böyle hastalar kıpırdamadan oturur ve sadece sabit bir bakışla bakarlar.


 

[gazili01]

PARKİNSON HASTALIĞINDA DİĞER BELİRTİLER 
 
 
 
 

 

Aşağıda yazılı olan hastalık belirtileri her Parkinson hastasında görülmediği gibi, ortaya çıktığı zaman her hastada aynı şiddette olmaz. Söz konusu belirtilerin tedavileri “Parkinson hastalığında özel belirtiler için özel tedaviler” bölümünde yer almaktadır.

Duruş değişiklikleri
Birçok Parkinson hastası öne doğru hafifçe eğik durma eğilimindedir. Yürürken ve ayakta dururken bu durum daha belirgin olur. Her hastada görülmeyen bu duruş biçimi bazı hastalarda çok çarpıcıdır. Kimi hastanın bir yana doğru hafifçe yamuk durduğu görülür ve bu durum özellikle oturma halinde dikkati çeker. Duruştaki diğer bir özellik hastanın yürürken ya da ayakta dururken bir veya her iki kolunu dirsekten, ve bacaklarını dizlerden bükme eğilimidir. Hasta yürürken kollarını sallamak için gayret sarf ederse bu duruş şekli düzelir. Kimi hasta otururken bir ayağını içe doğru dönük tutar.

Sürekli olarak öne eğik durmak sırt kaslarının mekanik olarak gerilmesine yol açacağından hastalarda sırt ve bel ağrıları ortaya çıkarabilir. Duruş bozukluğunu fark eden hasta eğer bunu en aza indirgemek üzere egzersizler yapmaya başlarsa çok yarar görecektir.

Parkinson hastalığına özgü konuşma biçimi

Parkinson hastalığında konuşma bozukluğu, nadiren hastalığın başlangıcında ortaya çıkar. Hastalıkları uzun süreden beri mevcut olsa bile, Parkinson hastalarının yaklaşık yarısının konuşmalarında bir değişiklik görülmez. Bazı hastalarda ise konuşma hastalık için tipik olan bir değişikliğe uğrar. İlk değişiklik genellikle yumuşak tonda bir konuşma şeklidir. Hastaların konuşmalarında her heceye aynı tonda vurgulama söz konusudur. Bazı hastalar hem monoton hem de yumuşak ve hızlı tonda konuşurlar. Kelimeler arasında alışılmış aralar yoktur ve kelimeler iç içe girermişçesine konuşma anlaşılmaz hale gelebilir. Tanımlanan bu konuşma özelliği Parkinson hastalığı için tipiktir. Bunun aksine bazı hastalar hızlı değil, yavaş konuşurlar, ses tonları giderek zayıflar. Bunların dışında konuşurken yüz ifadesini veren hareketlerin ve yardımcı açıklayıcı el hareketlerinin yapılamaması da iletişim yeteneğini zorlaştırır. Ender görülen bir durum da belli bir hecenin kelimenin tam ortasında ya da sonunda bir çok kez tekrar edilmesidir.

Bazı hastaların telefondaki konuşmaları anlaşılmaz olabilir. Bazen hastalar konuşmalarının yumuşak ve başkalarının duyamayacakları kadar belirsiz olduğunun farkında olmayabilirler. Konuşmanın normal tonunun kaybı bazıları için rahatsızlık verici olmazken, diğerleri için büyük önem taşır. Bu durum hastaların yaşamlarına ve işlerine göre değişiklik gösterir. Örneğin öğretmen, avukat, tiyatro oyuncusu olan ya da konuşma veya okumaya ilişkin görevi olan hastalar, konuşmalarındaki değişikliği bir çok hastadan daha erken fark ederler.

Yürüme bozukluğu, yürürken kilitlenme ve düşmeler

Normal yürüyüş sırasında adım atma, kolları sallama doğal bir şekilde hızlı, iç güdüsel ve otomatik olarak yapılır. Parkinson hastalığının özellikle erken dönemlerinde bir çok hastanın yürümesi normaldir ve yıllarca normal kalabilir. Kimi hastada ise hastalık için tipik olan küçük adımlarla yürüme hali dikkati çeker. Zamanla yürümenin belirgin biçimde bozulduğu hastalar ayaklarının ucunu yerden kaldıramazlar ve bir veya her iki ayağı sürüyerek yürümeye başlarlar. Yürürken otomatik olarak yapılan kol sallama hareketi azalır ve zamanla kaybolur. Dönüşler yavaşlamıştır ve çok sayıda minik adımla vücut tek bir bütün halinde döner. Oysa normal bir dönüşte önce baş döner, sonra gövde ve bacaklar bunu izler.

Küçük adımlarla yürüyen ve öne eğik duruşa sahip olan ileri evredeki bazı Parkinson hastaları, bazen yürüme başlangıcında kendiliklerinden öne daha fazla eğilirler ve ellerinde olmaksızın adımlarını giderek hızlandırırlar ve istedikleri zaman duramazlar. Genellikle birkaç adım kadar sonra öne düşebilir ya da bir engele çarpabilirler. Böyle hallerde hastalar bir baston kullanarak öne doğru hızlanmayı etkin biçimde durdurabilirler.

Yürüme bozukluğu olan hastalar bazen düzgün biçimde yürürken aniden ayakları yere yapışmış gibi kalakalırlar ve “kilitlenme” olarak tanımlanan durum ortaya çıkar. Bu durum genellikle birkaç saniye veya nadiren daha uzun sürerek birkaç dakika sonra çözülür. Genellikle kapı eşiklerinde, turnike gibi dar mekanlarda, caddede karşıdan karşıya geçerken ya da dönüşler sırasında ortaya çıkan bu durum çok şiddetli dereceye varırsa dengeyi bozarak düşmeyi kolaylaştırabilir. Eğer kilitlenme çok şiddetli ise hasta yürümeyi başlatmada, sandalyeden doğrulmada, yataktan kalkmada zorluk çeker. Diğer yandan, kilitlenmesi olan bir çok hasta merdiven basamaklarını rahatlıkla çıkabilirler.

Parkinson hastalığında görülen yürüme bozukluklarının nedeni anlaşılamamıştır; sorunun hareket yavaşlığı veya bozulmuş olan denge ile ilgili olabildiği düşünülmektedir. Hastalarda öne düşmeyi önleyici refleksler yavaşlamış, azalmış veya gecikmiştir.


Yutma zorluğu

Yutma otomatik olarak yapılan karmaşık bir eylemdir. Normalde gıdaların boğazı geçip yemek borusuna iletilmesi için boğaz kaslarının sırayla kasılıp gevşemesi gerekir. Parkinson hastalığında yutma kaslarının hareket azlığına bağlı olarak gıdaları yutma güçlüğü ortaya çıkabilir. Yutma hızının azalmasının yanı sıra, çiğneme de yavaşlamış olduğu için yemek ağzın gerisinde ve boğazda birikir. Hasta son gıda parçasını da yuttuktan sonra yeni lokmayı yutmaya girişir, ancak peş peşe yutamadığı için lokmalar boğazında asılı kalmış gibi bir his verir. Sıvı ve katılar aynı zorlukla yutulur, ancak yumuşak gıdaların mideye daha çabuk indiği bilinir.

El yazısının bozulması

Hareket yavaşlığı ön planda olan Parkinson hastalarının el yazılarında harfler küçülme eğilimindedir. Harflerin şekilleri normaldir, ama yazı yazdıkça giderek küçülür ve okunamayacak hale gelebilir. Bu duruma “mikrografi” adı verilir. Bazı hastalarda hastalığa bağlı ilk yakınma el yazısı harflerinin küçülmesi olabilmektedir. Buna ek olarak, yazı yazarken kullandığı elinde titremesi de olan hastalarda el yazısı harfleri titrek ve hatta okunaksız olabilir.



 

[gazili01]

PARKİNSON HASTALIĞININ TEDAVİSİ
 
 
 
 

 

Parkinson hastalığının uzun süreli, yavaş ilerleyici bir hastalık olması nedeniyle tedavisinde hastanın ve ailesinin hekimle uzun yıllar iş birliği yapması gereklidir. Beraberce gösterilecek çaba hem hastanın kendisini rahatsız eden belirtilerin tatminkar bir şekilde kontrolünü, hem de hastanın daha iyi bir yaşam düzeyine kavuşmasını sağlayacaktır. Aile bireylerinin, özellikle eşinin desteği ve sevgisinin bu konuda ayrıca büyük bir katkısı olacağı da açıktır. Böyle bir yaklaşım yalnızca fizik olarak değil, p...olojik ve sosyal bakımdan da hastalığın hastadan ...ürdüklerini telafi etmekte yardımcı olacaktır. Bir nörolog ve bazı hastalar için bir fizyoterapist tarafından sorumluluğun üstlenilerek düzenli kontrollerle tedavinin sürdürülmesi en iyi yoldur. Hastanın daha iyi tedavi arama amacıyla hekimden hekime gezmesi zaman kaybına yol açabilir. Çünkü hastanın başvurduğu her yeni hekimin, uzun hastalık öyküsünü ve ilaçların belirtiler üzerindeki etkilerini öğrenmek için yeterli zamanı olmayabilir. Zaman içinde tüm bilgilerin her hastaya özel olarak açılmış tek bir dosyada toplanmasında büyük yarar vardır. Parkinson tedavisinde kullanılabilen sınırlı sayıda ilaç çeşidi vardır ve önemli olan belli bir hastanın bünyesinde gelişebilecek yan etkileri önceden kestirmek ya da bu etkileri ortadan kaldıracak girişimlerde bulunmaktır. İlk yan etki görüldüğünde ilaç kesmek ve hekim değiştirmek yanlış bir tutumdur.
Günümüzde Parkinson hastalığındaki belirtilerden sorumlu olan dopamin hücrelerinin hasarını onaracak kesin bir tedavi henüz bulunamamış olmakla birlikte, mevcut ilaçlar beyinde eksilmiş olan dopamini ya yerine koyar, ya da onun etkisini taklit eder. Kimisi de dopaminin kimyasal yolla parçalanmasını engelleyerek etkisini arttırır. İlaçların ömür boyu, düzenli olarak alınması gerekmektedir. Eğer ilaçlar hekimin tavsiyesi dışında kesilecek olursa, hastalık belirtileri er geç tekrar başlayacağı gibi, ilaçların ani kesilmesi seyrek de olsa hayatı tehdit eden durumlara yol açabilir. İlaçlar kadar fizik tedavi veya egzersizler de sıklıkla yararlı olmaktadır. Parkinson hastalığında özel bir diyet veya vitamin tedavisi önerilmez. Bir Parkinson hastasında tedavinin hedefi, öncelikle hastalığın seyri boyunca hastanın günlük yaşamında aktif, üretken ve bağımsız olabilmesini sağlamaktır.

İleride değinileceği gibi hastalığın bazı özel belirtilerinin tedavisinde cerrahi yöntemlere de başvurulmaktadır.

Parkinson hastalığında tedavi seçiminde dikkat edilecek bazı noktalar vardır. Hastanın bulunduğu yaş, belirtilerin ağırlık derecesi, en fazla rahatsızlık yaratan belirtinin türü (titreme ya da hareket yavaşlığı gibi) veya hastanın günlük işlerini kısıtlama derecesi göz önüne alınarak uygulanacak tedaviler farklı olacaktır. Hastalık belirtileri aynı düzeyde olsa bile genç veya yaşlı hastalarda tedavi türü ve ilaç dozları farklıdır. Hastalıkta 55-60 yaş sınır olarak kabul edilir ve daha erken ya da ileri yaşlardaki hastalarda tedavi seçenekleri farklı olur. Bunların dışında mesleğini sürdüren bir hastayla emekli bir hastanın tedavileri de az çok farklı olabilir. Örneğin mesleği spikerlik olan bir hastada konuşma bozukluğu, ya da mesleği gereği yazı yazması zorunlu olan bir kişinin elindeki titreme günlük aktivitesini bozmasa da, mesleklerini sürdürmelerini engelleyebilir. Emekli bir hastada bu tür belirtilerin önemi biraz daha az olabilmektedir. Hastanın erken evredeyken tanı aldığında, belirtilerin çok hafif olduğu durumlarda sadece koruyucu olduğu varsayılan ilaçlar (Selegilin, E vitamini gibi) verilerek hasta izlenir.

Tedavi protokolü her hastada farklı olmakla birlikte, tedavi seçiminde dikkat edilecek özellikler şöyle sıralanabilir:

1. Hastanın bulunduğu yaş

2. Hastalık evresi

3. Önde gelen belirti (titreme, hareket yavaşlığı vb.)

4. Hastayı en fazla rahatsız eden belirti

5. Mesleğini sürdürme veya emekli olma durumu

6. Unutkanlığın varlığı

7. Hastanın maddi gücü / sosyal güvencesinin olma durumu

Parkinson hastalığının esas belirtilerinden olan titreme, hareket yavaşlığı veya kas sertliği özellikle hastalığın erken dönemlerinde Parkinson ilaçlarıyla tamamen düzelebilir, ya da büyük ölçüde azalır. Örneğin azalmış göz kırpma, yavaşlamış yutma, yürürken kolları sallamama ve yüzün azalmış mimik hareketleri gibi otomatik hareketler tedaviden genellikle yarar görür. Bazı hastalarda görülen alçak ses tonu ve konuşma bozukluğu, halsizlik, yürüme bozukluğu, el yazısı, ağızdan salya akması, yutma bozukluğu, aşırı terleme, ağrı ya da uyuşmalar da etkili tedaviler ile düzelebilir.

En iyi tedaviye karşın hastalık yavaş ta olsa sürekli olarak ilerlediği için, önceden tedaviyle düzelmiş olan bazı belirtiler zamanla tekrar ortaya çıkabilir veya zaman içinde yeni belirtiler eklenebilir. Örneğin bir vücut yarısında hafif titreme ve kas sertliği olan bir hastada, Parkinson hastalığı tanısı konularak tedavi başlandığı zaman bu belirtiler kaybolur, ancak yıllar sonra titreme aralıklı olarak tekrar ortaya çıkabilir ya da yürürken bir ayağını zaman zaman sürükleme eğilimi gibi yeni bir belirti eklenebilir. Bu durumda hasta sıklıkla aldığı ilacın etkisini kaybetmiş olabileceğini düşünür, veya ilaçlara karşı “alışkanlık kazandığını” zanneder. Oysa hastalık yavaş bir şekilde giderek ilerlemektedir ve ilaç dozunda hafif arttırma yapılırsa bu belirtiler tekrar kontrol edilebilecektir. Parkinson hastalığında uygulanan çeşitli tedaviler ile aynı hastada her belirti eşit olarak düzelmeyebilir, kimisinde bazı belirtiler tamamen düzelirken bazıları daha az yarar görür, kimisi ise hiç düzelmeyebilir.

İlaçların yan etkileri:
Bazı hastalar Parkinson hastalığında kullanılan ilaçlara karşı diğerlerinden daha duyarlıdır. İlaçların bazı yan etkileri, hastaların bir kısmını pek az rahatsız ederken diğerlerini daha fazla rahatsız eder. İlaçların yararları kadar istenmeyen yan etkileri özellikle ileri yaştaki hastalarda, çok sayıda ilaç kullananlarda ve yüksek dozlarda ortaya çıkar. Genellikle tek bir ilacın dozunu ayarlayarak yapılan tedavi çok sayıdaki ilaçtan daha kolaydır. Ayrıca ikiden fazla ilaç tedavilerinde istenmeyen yan etkiler oluşursa, hangi ilacın sorumlu olduğu bilinmediği için hangisinin kesileceğini ya da azaltılacağını belirlemek zor olur. Tedavinin amacı istenilen etki ile istenmeyen yan etki arasındaki en iyi dozu bulmaktır. Genellikle zararsız olan yan etkiler ilacın günlük miktarının azaltılmasıyla düzelir. Bununla birlikte çoğu kez tedavinin ilk günlerinde beliren bazı yan etkiler doz değişikliği yapılmamasına karşın bir-iki haftada kaybolur. Eğer yan etkiler sürüyorsa ve ilacın dozu azaltılmak istenmiyorsa o zaman yan etkinin türüne göre düzeltici başka bir ilaç eklenebilir.





 

[gazili01]

PARKİNSON HASTALIĞINDA İLAÇ TEDAVİSİ
 
 
 
 

 

Aşağıda sıralanmış olan ilaçların hepsi semptomatik etkileriyle, PH’da nigrostriyatal sistemdeki dopamin yetmezliğini düzeltmeyi hedefler:
1. Levodopa
2. Dopamin reseptör agonistleri
3. Antikolinerjik ilaçlar
4. Amantadin
5. KOMT inhibitörleri
6. MAO-B inhibitörleri


LEVODOPA
(Madopar®, Sinemet®)

Günümüzde Parkinson hastalığı belirtileri üzerinde en fazla etki gösteren ilaçtır. Özellikle hareket yavaşlığı ve sertlik üzerine etkili olup titremeye etkisi her hastada farklıdır. Dopamin kan-beyin seddini geçemediği için, ön maddesi olan levodopa verilir. Levodopayı dopamine dönüştüren “dopa-dekarboksilaz” enzimi mide-barsak sisteminde de bulunduğu için levodopa tek başına verildiğinde, beyne ulaşmadan önce dopamine parçalanır ve beyne geçen miktar çok az olur. Bu nedenle levodopa içeren preparatlara, kan-beyin seddini geçmeyen “dopa-dekarboksilaz enzimi inhibitörleri” eklenmiştir (Madopar’da “benserazide”, Sinemet’te “carbidopa”) (Tablo 1).




 
  Tablo 1. Levodopa/dopa dekarboksilaz inhibitörü içeren ticari ilaçlar   
 
 
 Madopar® kapsül = levodopa + benzerazide
 
 
 
62.5 mg = 50 mg + 12.5 mg
125 mg = 100 mg + 25 mg
250 mg = 200 mg + 50 mg
125 mg HBS* = 100 mg + 25 mg

 
 
 Sinemet® tablet = levodopa + carbidopa
 
 
 
25/250 mg = 250 mg + 25 mg
10/100 mg = 100 mg + 10 mg
25/100 mg = 100 mg + 25 mg
50/200 mg CR* = 200 mg + 50 mg

 
 
  * : HBS ve CR formları midede yavaş erir ve uzun süre etki (4-6 saat) gösterirler.Sinemet 50/200 CR, 10/100 ve 25/100 formları yurdumuzda yoktur.

 
 
 
 
 

Levodopa ağızdan alındığında her bir doz 15-30 dakikada beyne geçer, yarı ömrü 60-90 dakikadır. Başlangıç dozu günde 150-300 mg olup, opti­mal doz genellikle 300-800 mg arasında değişir. Günlük en yüksek doz 2000 mg olup, Parkinson hastalarında böyle yüksek dozlar gerekli olmamaktadır, ancak daha çok Parkinson-artı hastalıklarda doz arttırımı yapılır. Levodopa yemeklerden yarım veya 1 saat önce aç karnına alınmalıdır. Eğer midede proteinli gıdalar (et, süt, sütlü gıdalar, yumurta vb.) varsa, ilaç mide-barsak pasajı sırasında ve kan-beyin seddini geçerken, proteinlerin parçalanmasıyla oluşan aminoasitlerle yarışmaya girer ve beyne geçen ilaç miktarı çok azalır, dolayısıyla klinik etkinliği zayıflar. İlacı yemekten sonra alan has­talarda doz miktarı değiştirilmeden aç karnına almaları sağlanınca ilacın etkinliğinin yaklaşık iki misli arttığı görülür. Parkinson hastalığı tedavisinde levodopa ve onunla birlikte alınan entakapon dışındaki diğer ilaçlar tok karnına verilir.

Levodopaya yanıtsızlık: Parkinson hastaları uygun dozda aç karnına verilen levodopadan mutlaka yarar görürler. Eğer hasta bu ilaçtan beklenen etkiyi göremiyorsa doz yetersizdir, ilaç tok karnına alınıyordur, dopamin reseptörlerini bloke eden bir ilaç kullanımı söz konusudur ya da Parkinson hastalığı tanısı yanlış olup, diğer parkinsonizmler açısından tanı tekrar gözden geçirilmelidir.

Levodopanın yan etkileri :

Bulantı ve kusma: Bazı hastalarda tedavi başlangıcında geçici olarak bulantı veya kusma olabilir, fakat zamanla bu yan etkiye tolerans gelişir. Bulantı hastayı fazla rahatsız ediyorsa levodopa ilk hafta tok karnına verilebilir, daha sonra yemeklerden 1 saat önce verilmeye başlanır. Bu tür önlemlere karşın bulantı veya kusma sürüyorsa levodopadan yarım saat önce 1 veya 2 adet domperidon (Motilium®) tablet verilmesi yararlı olmaktadır. Tüm önlemlere karşın inatçı gastrointestinal yakınmalar sergileyen bazı hastalarımızda, kanda helikobakter pilori IgG düzeylerini yüksek bularak uygun şekilde tedavi ettikten sonra hastaların Parkinson ilaçlarını rahatlıkla tolere edebildiklerini gözlemledik.

Tansiyon düşmesi (Postüral hipotansiyon): Levodopa kalp ve kan damarlarının düz kasları üzerine etki ederek çarpıntı, postüral hipotansiyon, nadiren de hipertansiyona yol açabilir. Postüral hipotansiyonu doğrulamak üzere yatarken ölçülen sistolik tansiyon değerinin, üç dakika ayakta kaldıktan sonra 20 mm Hg düşmesi anlamlıdır. İlacın kalp üzerine tehlikeli bir yan etkisi görülmemektedir.

Zihinsel işlevlere etkisi: Levodopa seyrek olarak sinirlilik, huzursuzluk veya uykusuzluğa, kimisinde ise aşırı bir uyku haline yol açabilir. Bazen hastalar uyanıkken hareketli insan ya da evcil hayvan grupları şeklinde ürkütücü olmayan görsel hayaller (halüsinasyonlar) tanımlayabilir. Başlangıçta iç görüsü sağlam olan, yani bunların hayal olduğunun bilincinde olan hastalar, zamanla iç görülerini kaybederek gördüklerinin gerçek olduğunda ısrara ederler ve yakınlarıyla bu konuda çatışmaya girebilirler. Daha seyrek olarak, anlaşılmaz sözcükler duyma şeklinde işitsel veya birisinin dokunduğunu hissetme şeklinde hayaller de tanımlanabilir. Bunların dışında özellikle demansı olan yaşlı hastalarda şüphecilik (paranoid) hezeyanları görülebilir. Hayal ve hezeyanlar genellikle çok çeşitli Parkinson ilaçları kullanan ve hastalık öncesi kişiliği aşırı duyarlı olan hastalarda daha sık görülür. Esasında bu durumdan endişe edilmemesi gerekir, çünkü ilaçlar hafifçe azaltılırsa veya aşağıda anlatılacağı gibi tedaviye bazı ilaçlar eklenirse sorun tamamen çözümlenebilmektedir.


LEVODOPANIN UZUN SÜRE KULLANILMASINA BAĞLI SORUNLAR


Levodopa tedavisinin başlangıcından genellikle 2-5 yıl sonra hastaların çoğunda harekete ilişkin olan (motor) ve olmayan (non-motor) sorunlar (komplikasyonlar) doğabilir.

Motor komplikasyonlar:

Doz sonu fenome­ni: Bir çok hasta tedavinin ilk yıllarında her ilaç dozunun etki süresini ayırt edemez, çünkü yararlı etki gün boyu sürmektedir. Bu hastalar arada bir doz kaçırsalar dahi durumlarında kötüleşme olmaz. Ancak tedaviden bir kaç yıl sonra hastaların çoğu, ilacın etki süresinin giderek kısaldığını ve her bir dozun yaptığı iyiliğin başlangıç ve bitişini fark ederler. Yararlı etki önceleri 4-5 saate, zamanla 1,5-2 saat gibi çok kısa sürelere iner. Bu sorunu ilk olarak hasta sabah uyandığında hareketlerinde ağırlaşma ve varsa titremede artma şeklinde tanımlar. Özellikle levodopa akşam erken saatlerde alınıyorsa, etkisi sabaha kadar sürmemektedir. Başka bir deyişle gece son doz ile sabah ilk doz arasındaki uzun süre zarfında beyindeki dopamin depoları tükenmektedir.

Doz sonu fenomeninde (motor dalgalanmalar) tedavi yaklaşımları:

Levodopa aç karnına alınmalıdır
Sıvı levodopa + C vitamini*
Sık ve ufak dozlarda levodopa
Yavaş salınan levodopa (Madopar HBS®)
Dopamin agonisti eklenir
KOMT inhibitörü eklenir
Apomorfin (deri altına zerk)
Cerrahi girişim


*Levodopa (Madopar® veya Sinemet®) sıvı şekilde kullanılacaksa Madopar kapsülleri açılarak içindeki tozu veya Sinemet olduğu gibi bir bardak suya atılır ve çeyrek tablet efervesan C vitamini eklenir veya birkaç damla limon sıkılır, karıştırılır ve içilir. Böylece ilaç hızla mideyi terkeder ve barsaktan emilir. Madopar HBS® bu şekilde kullanılmaz.

“Açılma-kapanma” dalgalanmaları: Hastalığın daha ileri evrelerinde görülen bu durumda her levodopa dozu etkili olmaz ve gün içinde beklenmedik zamanlarda ortaya çıkan birkaç saatlik iyi (açılma) ve kötü (kapanma) dönemler birbirini izler. Hastalar günün hangi saatlerde iyi veya kötü döneme gireceklerini bilemezler. Yukarıda tanımlanan doz sonu fenomeninde ise her levodopa dozu yarar sağlar, ancak etkisi kısalmıştır. Bu tür beklenmedik dalgalanmalarda yukarıdaki tedavi protokolü izlenir. Yararlı olmazsa proteinli gıdalar yalnızca akşam yemeğine kaydırılır, çünkü bazı hastalarda mide hareketleri de çok yavaşlamış olduğundan levodopa yemekten 1 saat önce aç karnına alınsa bile midede önceki öğünde yenilmiş olan besin bulunuyor olabilir ve bu durum ilacın emilimini önler ya da etkisini zayıflatır.

İstemsiz hareketler (diskineziler): Levodopaya bağlı olarak gelişen geç motor komplikasyonlardan biri de istemsiz hareketlerin belirmesidir. Bunlar gövdede sallanma, kol veya bacaklarda dansetmeye benzer kıvrılma veya bükülme hareketleri, baş ve boyunda sallanma veya ağız, çene, dilde oynama şeklinde hastaların durduramadığı istemsiz kas kasılmalarıdır. Bu istemsiz hareketler hafif olduğu zaman hasta tarafından fark edilmeyebilir, şiddetli olduğu zaman ise yorgunluğa neden olur. Söz konusu istem dışı hareketler genellikle Parkinson belirtilerinin düzeldiği “iyi” dönemlerde ortaya çıkar. Genç hastalarda tedavinin ilk yıllarında belirir ve çok daha şiddetli seyreder. Bu tür kıvrılma hareketleri hastalık belirtilerinin ağır olduğu tarafta daha belirgindir.

Diskinezilerde tedavi yaklaşımları:

Levodopa dozu azaltılır
Yavaş salınan levodopa (Madopar HBS®) kesilir
Antikolinerjikler kesilir
Amantadin eklenir (günde 2-6 tablet)
Klonazepam (RivotrilÒ)
Dopamin agonisti eklenir
Buspiron eklenir (düşük doz)
Klozapin (Leponex®)* eklenir
Cerrahi girişim (pallidotomi, subtalamik nukleus stimülasyonu)


* Haftada bir kan lökosit düzeyi takibi gerektirir (6 aydan sonra ayda bir).

Bunların dışında levodopanın etkisinin kaybolduğu “kötü” dönemlerde ortaya çıkan ve bazen ağrılı olabilen “distoni” adı verilen kasılmalar görülür; örneğin ayağın içe dönmesi, el veya ayak parmaklarında bükülme, açılma veya gerilme, boyunda bir yana dönme, gövdede bir yana eğilme veya ağız kenarlarının aşağı bükülmesi sayılabilir. Bunlar da yaşlılara kıyasla genç hastalarda daha sık ve daha erken ortaya çıkar. Bazen yalnız sabahları görülen distonik kasılmalar özellikle Parkinson hastalığının genç yaşta başladığı hastalarda -levodopadan bağımsız olarak- ilk belirti olarak ta görülebilmektedir. Böyle hastalarda bir ya da iki uzvu etkileyen kasılmalarda bölgesel botulinum toksini zerkleri yapılabilir. Nadiren levodopanın ya da agonistlerinin hasta tarafından bilinçsizce fazla alınmasınının bir sonucu olarak da distoni gelişebilmektedir. Böyle durumlarda söz konusu ilaçların dozunu azaltmakla bu sorun giderilebilir.

Distonide tedavi yaklaşımları:

Levodopa dozu azaltılır
Dopamin agonisti eklenir
Baklofen (Lioresal®) eklenir
Cerrahi girişim


Erken sabah distonisinde

Gece yatarken yavaş salınan levodopa verilir
Gece yatarken uzun etkili dopamin agonisti verilir
Gece baklofen verilir
Sabah erken levodopa verilir


Levodopaya bağlı, hareketlere ilişkin olmayan (non-motor) komplikasyonlar:
Ruhsal, otonom veya duysal özellikte olan bu sorunlar genellikle motor dalgalanmaları olan hastaların “kötü” dönemlerinde görülür. Hastalarda sıkıntı, depresyon, kabızlık, aşırı terlemeler, yaygın ağrılar veya uyuşmalar vb. dikkati çeker. Levodopa etkisini gösterdiği zaman bu yakınmalar düzelir.
Levodopa her Parkinson hastasına verilmeli midir ? Parkinson hastalığında belirtiler üzerine en etkili ilaç olmasına karşın, levodopanın uzun süre kullanılmasına bağlı olarak gelişen yukarıda sözü edilen komplikasyonlar nedeniyle, henüz özürlülüğün oluşmadığı özellikle genç-orta yaşlarda ve erken evrelerdeki hastalarda, levodopaya başlanılmaması, belirtilerin daha ilerlemiş olduğu ağır dönemlere kadar geciktirilmesi yaklaşımı mantıklı görünmektedir. Özellikle erken yaştaki hastalarda eğer semptomlar hafif düzeyde ise levodopa dışındaki diğer Parkinson ilaçlarının verilmesi, levodopaya mümkün olduğu kadar geç başlanılması daha uygun görülmektedir. İleri yaşlardaki hastalarda veya belirtilerin ilerlemiş olduğu genç hastalarda levodopa daha güvenle kullanılabilir.


DOPAMİN AGONİSTLERİ


[Pergolid (Permax®), lizürid (Dopergin®), bromokriptin (Parlodel®, Galaktomin®, Gynodel®, Apo-Bromocriptine®), piribedil (Trivastal retard®), pramipeksol (Pexola®), ropinirol (Requip®), kabergolin (Cabaser®), apomorfin (Apogo®)]


Dopamin agonistleri beynin striyatum bölgesindeki “reseptör” adı verilen dopaminin bağlanma yerlerini doğrudan uyararak Parkinson hastalığında eksilmiş olan dopamine benzer etki gösterirler. Parkinson hastalığı belirtileri üzerine etkileri levodopadan sonra en fazla olan ilaçlardır. Agonistler genel olarak iki amaçla kullanılırlar:

1) Hastalığın erken dönemlerinde tek başlarına verilince özellikle genç hastalarda levodopaya başlanılmasını yaklaşık 5 yıl geciktirirler.

2) Hastalığın daha ileri dönemlerinde levodopa ile birlikte verildiklerinde ise levodopanın yol açtığı motor komplikasyonları önemli ölçüde azaltırlar. Genel olarak etkileri kadar, yan etkileri de az çok birbirine benzemekle birlikte, aynı hastada birinin yarar sağlamadığı durumda bir diğeri yararlı olabilmektedir. İlaç değiştirmede dozlar tedricen azaltılmalı ve arttırılmalıdır. Agonistlerin düşük dozlarda etkili olmadıkları, ancak yüksek dozlarda yarar sağladıkları bilinir. Piribedil özellikle istirahat tremoru üzerine oldukça etkilidir.

Agonistler, yan etki olasılığına karşı düşük dozda başlanarak (gece yarım veya 1 tb.), 2-4 günde bir yarım tablet şeklinde yavaş bir şekilde arttırılır, böylece beklenen klinik etki 15-20 günde sağlanır. Örneğin pergolid 0.05 mg tablet gece yarım başlanır, 2-4 gün arayla yarım-1 tablet arttırılarak, Tablo 2’de görülen etkin dozlara ulaşılır. Etkinliği en uzun süreli olan kabergolin gece tek dozda verilir. Agonistler levodopaya eklenecekse, başlangıçta agonist dozu henüz düşükken levodopa dozu azaltılmamalıdır, yoksa hastanın belirtileri şiddetlenir. Agonist istenilen doza ulaşınca levodopa dozu yavaş bir şekilde yaklaşık % 25 oranında azaltılabilir veya kesilebilir.


Apomorfin ileri evrede bulunan ve motor dalgalanmaların gelişmiş olduğu hastalara, cilt altına zerk edildiğinde, 5-10 dakika gibi kısa sürede hastada “iyi” dönem etkisi yaratır ve bu “kurtarıcı etki” 40-90 dakika sürer. Bu aralıklı tedavi dışında, sık olarak dalgalanmalar gösteren ve gün içinde uyanık oldukları dönemin % 50'sinden fazlasını "kapalı" halde geçiren hastalarda apomorfin özel bir pompa sistemi ile sürekli uygulandığında sürekli “iyi” dönem sağlanabilir.




 
  Tablo 2. Dopamin reseptör agonistlerinin özellikleri   
 
 
 
Pergolid Permax ®   3-20  0.05 yarım tablet  0.75-4
 
Lizürid Dopergin ®   2-4  0.2 yarım tablet
  1-2
 
Bromokriptin Parlodel ®  3-8  1.25 yarım tablet
  7.5-30
 
Piribedil Trivastal ®  6-10  50 1x1 tablet
  150-300
 
Kabergolin (Cabaser ®)
  24-65  0.05 1x1 tablet
  0.5-5
 
Ropinirol (Requip ®)  3-6  0.25 3x1 tablet
  3-24
 
Pramipeksol (Mirapex ®)  8-12  0.125 3x1 tablet
  0.75-4.5
 
 


Tedavi başlangıcında sık karşılaşılabilen bulantı, kusma veya postüral hipotansiyona bağlı baş dönmesi gibi yan etkilere tolerans gelişinceye kadar (15-30 gün) tedaviye domperidon (Motilium®) eklenebilir. Agonistler ayrıca ileri yaşlardaki hastalarda hareket eden canlılar şeklinde görsel halüsinasyonlara yol açabilirler. Özellikle ergo türevlerinin (pergolid, lizürid, bromokriptin ve kabergolin) seyrek olarak yol açtığı ve ilaç kesilince düzelen yan etkileri arasında, akciğer zarı kalınlaşmasına bağlı nefes darlığı ve bacaklarda şişme (ödem) sayılabilir.


ANTİKOLİNERJİKLER


(Akineton®, SormodrenÒ, Artane®)


Kolinerjik sistemin dopamin üzerine baskılayıcı etkisini kaldırmak amacıyla verilen antikolinerjik ilaçlar daha çok istirahat tremoruna ve bazen da kas sertliğine etkilidirler. Günümüzde yan etkileri nedeniyle oldukça seyrek kullanılan bu gruptaki ilaçlar daha çok genç yaşta ve titremesi ön planda olan hastalarda tercih edilir. Bu ilaçların 55-60 yaşın üzerindeki hastalara, titreme belirgin olsa dahi verilmemesi gerekir, çünkü bu yaşlarda unutkanlığa ve zihinsel işlevlerde yavaşlamaya yol açabilmektedirler.

Biperiden (Akineton®) 2 mg tablet veya triheksifenidil (Artane®) 5 mg tablet günde 2 kez yarım başlanarak etkili dozlarda sürdürülür. Bu ilaçlar için günlük en yüksek dozlar sırasıyla 12 ve 20 mg’dır.

Yan etkileri hafıza kusurlarının yanı sıra, ağız kuruması, kabızlık, idrar tutukluğu, empotans veya yakını görme (akomodasyon) güçlüğü olup, bu yan etkiler ilaç kesildiğinde düzelir. Ayrıca glokomu olan hastalarda verilmemelidirler.


AMANTADİN

(Symmetrel®, Amantadin Ratiopharm®, PK-Merz®)

Dopaminin sentez ve salınımını arttırdığı ve depolanmak üzere geri alınımını engelleyerek antiparkinson etki gösterdiği düşünülür. Erken evredeki hastalara her türlü belirtiye yönelik olarak verilebilir. Ayrıca ileri evredeki hastalarda levodopaya bağlı sallanma ve kıvrılma şeklindeki istemsiz hareketleri baskılamada oldukça yararlıdır. Genellikle 100 mg tabletleri günde 2-3 adet verilir. Diskineziler baskılanamıyorsa, günlük doz 6 tablete kadar arttırılabilir. İleri yaştaki hastalarda hayal görme gibi ruhsal yan etkilere yol açabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Ayaklarda şişme, ciltte mermer görünümünde harelenme (livedo retikülaris) şeklinde, ilaç kesilince düzelen zararsız yan etkileri olabilir.


KATEKOL-O-METİLTRANSFERAZ (KOMT) ENZİMİ İNHİBİTÖRÜ: ENTAKAPON

(Comtan®)

Levodopanın beyne geçmeden önce mide-barsak sisteminde KOMT enzimi ile yıkımını önler, böylece levodopanın beyne daha fazla miktarda geçmesini sağlar. Özellikle motor dalgalanmaların gelişmiş olduğu hastalarda “iyi” dönemlerin süresini anlamlı olarak uzattığı, “kötü" dönemleri ise kısalttığı gösterilmiştir. Entakapon, her bir levodopa dozu ile birlikte aç karnına verilir. İlacın 200 mg olan tabletleri günde 600-1800 mg dozlarında kullanılabilir.

Entakapon, idrar renginin portakal rengini almasına yol açar. Entakapon levodopanın iyi etkilerini arttırırken yan etkilerini de ortaya çıkarabilir. Böylece hastada istem dışı kıvrılmalar ya da hayaller artarsa levodopa dozunun biraz azaltılması veya o saatte alınan entakapon dozunun kesilmesi uygundur.


MONOAMİNO-OKSİDAZ-B (MAO-B) ENZİMİ İNHİBİTÖRÜ: SELEGİLİN


(Seldepar®, Moverdin®)


MAO-B inhibitörleri dopaminin kimyasal olarak yıkımında rol oynayan enzimlerden biri olan MAO-B enzimi ile parçalanmasını önleyerek dopaminin etkinliğini arttırır. Parkinson hastalığında sinir hücrelerini koruyucu etkisi olduğu ileri sürülen ilk ilaç olmasına karşın, bu konudaki kanıtlar yeterli değildir ve bu konudaki bilimsel araştırmalar sürmektedir. İlacın belirtiler üzerine etkisi nispeten zayıftır. Tek başına veya levodopaya eklenerek verilen ilacın 5 mg tabletleri sabah tek dozda kullanılır, çünkü amfetamin metaboliti olduğundan gece verilirse uykusuzluğa yol açabilir. Selegilinin önemli bir yan etkisi olmamakla birlikte, levodopanın yan etkilerini arttırabileceği için, gerektiğinde levodopa dozu azaltılır.
 
 

[gazili01]

PARKİNSON HASTALIĞINDA ÖZEL BELİRTİLER İÇİN ÖZEL TEDAVİLER
 
 
 
 

 

Şimdiye kadar anlatılan tüm ilaçlar Parkinson hastalığındaki temel belirtiler olan titreme, kas sertliği ve hareket yavaşlığına etkiliydi. Bunların dışında sık görülen kilitlenmeler, uykusuzluk, sıkıntı, kramp, ağrı, kabızlık, çarpıntı vb. gibi diğer belirtilerin de tedavisi gerekmektedir. Aşağıda söz konusu belirtiler için önerilen tedavi yaklaşımları yer almaktadır.
Kilitlenme (motor bloklar, donakalma)


Dopaminerjik ilaç dozları arttırılır
Yerde kalem gibi bir obje veya basamak varmışçasına yüksek adım atılır
Eldeki bir “lazer pointer”ın kırmızı ışığı üzerinden adım atılır
Yüksek sesle sayı saydırılır
Yanlara doğru hafifçe sallanılır
Hasta omzundan çok hafifçe itilir
“L” şeklinde baston kullanılır
Ritmik ses veren bir metronom aleti kullanılır
Marş dinlenir (Örneğin "Walkman" ile)
Baldır kasları içine botulinum nörotoksini (Botox® 100 UI veya Dysport® 500 UI, 1 flakon) zerk edilebilir. Bu işlem en fazla 2 ay iyilik sağlar.


Ağızdan salya sızması (siyalore)


Levodopa dozu arttırılır
Dil üzerine tropikamid (Tropamid®) 2-4 damla damlatılır
Dil üzerine %10'luk atropin damlatılır
Üropan günde 1 veya 2 tablet dozunda verilebilir
Özürlülük yaratacak derecede şiddetli olduğunda kulak önündeki yanak bölgesinde yer alan tükrük bezine botulinum nörotoksini (Botox® 100 UI veya Dysport® 500 UI, 1 flakon) zerk edilebilir. Bu işlem 3-4 ay rahatlık sağlar.

 

Bulantı / Kusma


Domperidon (MotiliumÒ) ilaçlardan 1 saat önce, günde 3x1 veya 3x2 tb. verilir
(Metaklopramid (Metpamid®) ve proklorperazin (Emedur®) merkezi dopamin reseptör antagonisti oldukları için verilmez, parkinsonizmi arttırırlar)


Tansiyon düşmesi (Postüral hipotansiyon)
Tansiyon düşürücü ilaç alınıyorsa azaltılır veya kesilir
Günde iki litre sıvı alması önerilir
Günlük alınan tuz miktarı arttırılır
Yatarken başın 45o yükseltilmesi için iki yastık kullanılır
Diz altı 38 mm Hg basınçlı elastik çorapların kullanılması önerilir
Domperidon (Motilium®) eklenir
İndometasin (Endol® tablet veya fitil, 2x1 veya 3x1) eklenir
Fludrokortizon (Astonin®, 0.1 mg tb., 3x1 tb.) eklenir
Aşırı terleme
(Genellikle “kötü” dönemde veya diskineziler sırasında olur)
Motor dalgalanmalar azaltılır
Propranolol (Dideral® gece yarım tablet) verilir
Depresyon ilaçları verilir
Sık idrara çıkma veya kaçırma (Üriner enkontinans)
Oksibütinin (Üropan®*) verilir
Propantelin (Bantinova®*) verilir
Tolterodine (Detrusitol®*)
(İdrar yolu iltihabi hastalıkları ve erkek hastada prostat hastalığı dışlanmalıdır)
* Demanslı hastalarda konfüzyona yol açabileceği için dikkatli olunmalıdır


Uykusuzluk: Parkinson hastalığında uykusuzluğun pek çok nedeni vardır. Levodopa bazı hastalarda uykusuzluğa yol açabilir, o zaman hasta son ilaç dozunu akşam daha erken bir saatte almalıdır. Hastanın hareket yavaşlığına bağlı olarak yatakta istediği gibi dönememesi nedeniyle ya da gece şiddetli titremenin uykuyu bozması hallerinde gece yatarken uzun etkili levodopa (Madopar HBS® veya Sinemet CR®) veya bir dopamin agonisti verilmesi, ya da antikolinerjik ilaç alıyorsa onun son dozunun geceye kaydırılması çözüm olabilir.

Parkinson hastalarının bazılarında uykuda uykuyu bozacak düzeyde kollar veya bacaklarda istemsiz sıçramalar, bazen de sürekli biçimde bacaklarda hareket etme dürtüsü (huzursuz bacak) olabilmektedir. Endişe etmeye gerek olmayan bu sıçramalar, gece yatarken bir dopamin agonisti alınırsa önlenebilir.

Normalde uykuda rüyaların görüldüğü dönemde vücuttaki kasların gevşemesi gerekirken, bazı Parkinson hastalarında bu gevşeme olmadığı için hastalar rüyalarını canlı yaşarlar. Böylece rüyalarında gördükleri kişilerle dövüşme, yumruk veya tekme atma gibi hareketler yaparak sıklıkla eşlerine “farkında olmadan” zarar verebilir, yumruk atabilir, hatta bazen yataktan düşebilirler. “REM uykusu davranış bozukluğu” adı verilen bu durum erkek hastalarda daha sık görülmekte olup, gece yatmadan yarım saat önce alınan klonazepam ile (Rivotril®) kontrol altına alınabilir.

Kramplar uykuyu bozuyorsa tedaviye baklofen (Lioresal®) eklenir. Kramplar gün içinde levodopanın etkisinin geçtiği dönemlerde oluyorsa Lioresal® günde üç kere yarım tablet ile başlanarak gerekirse günde üç kere bir, hatta dörder tablete kadar arttırılarak kullanılabilir. Diğer yandan geceleri sık idrara çıkma gereksinimi duyan hastalarda da uyku düzeni bozulur. Bu durumda gece yatarken bir veya iki tablet oksibütinin (Üropan®) alınması veya her iki burun deliğine birer püskürtme şeklinde desmopressin (Minirin®) burun spreyinin uygulanması yararlı olabilir. Depresyonu olan hastalarda diğer belirtilerin yanı sıra görülebilen uykusuzluk depresyon ilaçlarıyla giderilebilir.

 


Uyku Bozuklukları

Selegilin gece alınıyorsa:

Sabah veya öğlen verilir


Parkinson belirtilerinin artmasına bağlı ise:

Levodopanın son dozu gece geç saatte alınır
Gece uzun etkili levodopa (Madopar HBS®) verilir
Gece uzun etkili agonist (Permax®, Cabaser®)verilir
Gece KOMT inhibitörü (Comtan®) verilir
Titreme ön plandaysa genç hastada antikolinerjik (Akineton®) verilir


Levodopaya bağlı ise:

İlacın son dozu akşam erken saatte alınır


Depresyona bağlı ise:

Antidepresan ilaç verilir


Gece sık idrara çıkmaya bağlı ise:

Gece oksibutinin (Üropan®), propantelin (Bantinova®) veya tolterodine (Detrusitol®) verilir
Desmopressin (Minirin®) burun spreyi kullanılır



Bacaklarda sıçramalara (miyoklonus) bağlı ise:

Klonazepam (Rivotril®) verilir
Pirasetam (Nootropil®) verilir
Valproik asit (Depakin chrono®) verilir


Gündüz aşırı uykululuk varsa:

Modafilin (Modiodal®) 50-100 mg, sabah tek doz
Selegilin (Moverdin veya Seldepar), 5 mg tablet, sabah verilir.


REM davranış bozukluğu:

Klonazepam (Rivotril®) (Gece çeyrek veya yarım tablet)


Hayal görme (halüsinasyon), şüphecilik hezeyanları:


Parkinson hastalığında beyinde eksilmiş olan dopamini yerine koyma amacıyla verilen ilaçlar bu eksiği kapatırken, beynin diğer bölümlerinde normal düzeylerdeki dopamini daha da arttırarak p...iyatrik belirtilere yol açabilirler. Bu durumda hastalarda çeşitli hayaller gelişebilir. Bunlar en sık hareket eden evcil hayvanlar, oynayan çocuklar veya insan grupları, eşyaların ya da desenlerin oynaması gibi görsel hayallerdir. Kimisi görünmeyen kişilerin seslerini duyarlar veya birisinin kendisine dokunduğunu hissederler. Başlangıçta hastalar bunların gerçek olmadığının farkındadır, ancak zamanla içgörü kaybolur ve gördüklerinin gerçek olduğunda ısrar ederler. Bu durumdaki hastalarla tartışmamak en doğrusudur, çünkü bu durum tamamen ilaçlara bağlı olarak gelişmiş olup, tedavi ayarlamasıyla düzelecektir. Özellikle yaşlılarda hayalleri arttırabileceği için çok çeşitte Parkinson ilaçlarının kullanılmasından kaçınmalıdır. Bazı hastada ise yakınlarından kuşkulanma gibi yersiz şüphecilik hezeyanları görülebilir. Böyle sorunları olan hastalar için aşağıdaki yaklaşımlar önerilir:


• Selegilin kesilir

• Antikolinerjikler kesilir

• Amantadin kesilir

• Dopamin agonistlerinin dozu azaltılır veya kesilir

• Levodopa dozu azaltılır

• Ketiapin (Seroquel®) eklenir (25 mg tablet gece çeyrek başlanır, haftalık aralarla yarım veya 1-4 tablete arttırılabilir)

• Olanzapin (Zyprexa®) eklenir (2.5 mg tablet gece yarım başlanır, haftalık aralarla 1-2 tablete arttırılabilir)

• Klozapin (Leponex®)* eklenir (25 mg tablet gece çeyrek başlanır, haftalık aralarla arttırılarak yarım veya 1-4 adet verilir)


* Haftada bir kan lökosit düzeyi takibi gerektirir (6 aydan sonra ayda bir yapılır)


Bunama (Demans)
Rivastigmin (Exelon®)
Donepezil (Aricept®)
Memantin (Ebixa®)
E vitamini
 

Sıkıntı, depresyon (ruhsal çöküntü hali): Hastada sıkıntı yakınması mevcutsa diazepam (Diazem®), lorazepam (Ativan®), alprazolam (Xanax®) gibi ilaçlar verilebilir. Bunlar genellikle yüksek dozlarda uyku hali, baş dönmesi, şuur bulanıklığı yaratabilir. Yeşil reçete ile satılan bu ilaçlar özellikle yüksek dozlarda ve sürekli kullanıldığı takdirde alışkanlık yapabileceğinden dikkatli olmak gerekir.

Hayattan zevk almama, neşesizlik, iştahsızlık ya da uykusuzluk ile şekillenen depresyon haline Parkinson hastalığında oldukça sık rastlanır. Depresyon halinin çok ileri derecede olması, hastada unutkanlık ve durgunluk ta yarattığı için hastalık belirtilerinin, özellikle hareket yavaşlığının yanlış olarak daha şiddetli olduğu ve demans başladığı izlenimi yaratır. Depresyon tedavisinde kullanılan fluvoksamin (Faverin®), fluoksetin (Prozac®), sitalopram (Cipram®), trazodon (Desyrel®), moklobemid (Aurorix®), tianeptin (Stablon®), amineptin (Survector®), sertralin (Lustral®), paroksetin (Seroxat®), venlafaksin (Efexor®) ve benzeri ilaçlarla hastanın yaşama sevinci artar, hatta hastalık belirtileri nispeten hafifler. Bu tür depresyon ilaçları selegilin ile birlikte verilmemelidir.


Ağrılar: Ağrıları levodopaya bağlı “kapanma” dönemleri sırasında ortaya çıkan hastalarda “doz sonu fenomeni” bölümünde açıklanan öneriler uygulanır. Aspirin ve benzeri ağrı gideren ilaçlar ile son yıllarda kullanılan gabapentin (Neurontin®) sıklıkla yararlı olur. İlaç 300 mg 1x1 başlanarak, uyku verici yan etkisi olmaması için yavaş bir şekilde 3x1 veya 3x4 dozlarına kadar arttırılabilir. Bunların dışında fizik önlemler, sıcak uygulama ve masaj ağrıyı dindirebilir. Boyun kasları masajı gerilim tipi başağrısını, baldırların masajı ise bacak kramplarını hafifletebilir. Duruş biçiminin düzeltilmesi de sırt ağrısını gidermekte önemlidir. Dik duruş için çaba sarf edilince bu ağrı sıklıkla kaybolur.
 

Kabızlık: Özellikle lifli besinlerden zengin uygun gıda alınması (veya kuru erik, kuru kayısı) ve bol su içilmesi (günde 5-8 bardak), karın kaslarını çalıştıran hareketler yapılması bu sorunu giderilebilir. Şiddetli kabızlık için bazen ilaç gerekebilir, nadiren lavman ile çözüm sağlanır.

Çarpıntı: Hastalıkta levodopanın seyrek olarak yol açabileceği çarpıntıyı gidermek amacıyla propranolol (Dideral®) verilebilir. Dideral®, kollar öne uzatılınca ortaya çıkan titremeye (postüral tremor) de etkili olduğundan bu yönde yakınması olan hastalara da yararlı olur. İleri yaştaki hastalar ile astımı veya kalp yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır. Bu ilacın yüksek dozlarda nabız yavaşlaması, tansiyon düşmesi gibi yan etkileri bulunduğu bilinmelidir.

Ciltte yağlanma: Bu yakınma, Parkinson tedavisinde kullanılan uygun dozdaki ilaçların kullanılmasıyla sıklıkla düzelir ve nadiren ciddi sorun oluşturur. İlaçların dışında nötral ya da yumuşak sabunların (katranlı, kükürtlü ve selenyumlu şampuanlar) her gün kullanılmasıyla aşırı yağlanma ve kepeklenme kontrol edilir. Gerektiği takdirde düzenli kullanmak şartıyla hidrokortizonlu losyonlarla iyi sonuç alınabilir.

Bacaklarda ödem (şişme): Hafif derecede ise bacakları sürekli sarkıtmaktan kaçınma, ayak bileklerini sürekli oynatma, bacakları yükseğe kaldırıp dayama suretiyle hafifletilebilir. Parkinson hastalığında genellikle ayaklarda ortaya çıkabilen ödem hali, günlük idrar miktarını arttıran hidroklorotiazid (Triamteril®) gibi idrar söktürücü ilaçlarla düzelir. Diğer yandan özellikle ergo türevlerinin (pergolid, lizürid, bromokriptin ve kabergolin) bazen de amantadinin kullanımına bağlı seyrek olarak gelişebilen ödem, söz konusu ilaçların kesilmesiyle düzelir.

Gözlerde kızarıklık: Göz kırpmanın azalmasına bağlı olarak seyerk olarak gelişen bu sorun suni gözyaşı kullanılarak giderilebilir.

Cinsel işlevlerde düzensizlik: Levodopa ve dopamin agonistlerinin kullanılması ile cinsel istek ve enerjinin (libido) düzeldiği bilinmektedir. Bu düzelme kısmi veya yeterli derecede olabileceği gibi bazen aşırı düzeyde de olabilir. Nitekim söz konusu ilaçlar, özellikle yüksek dozlarda kullanıldığında, hasta eşleri bazen hastanın aşırı libidosundan yakınırlar. O takdirde ilaç dozları azaltılabilir, eğer sorun sürerse Seroquel® 25 mg veya Leponex® 25 mg gece yarım tablet verilir. Yetersiz olduğu takdirde, 1 hafta arayla doz 1 ila 4 tablet arasında arttırılır. Diğer yandan iktidarsızlığın sebat ettiği hallerde Parkinson hastalığına eşlik edebilen şeker hastalığı, depresyon veya alkolizm varlığı ya da diğer parkinsonizm nedenleri araştırılmalıdır. Parkinson hastaları, ciddi bir kalp hastalıkları yoksa sildenafil (Viagra®) veya verdanafil (Cialis®) kullanabilir.
 

E VİTAMİNİ
Son yıllarda E vitamininin hücre metabolizmasında oluşan ve atılması gereken bazı tok... (zehirli) maddelerin birikimini önleyerek beyin hücrelerini hasardan koruduğuna (antioksidan etki), dolayısıyla Parkinson hastalığının ilerlemesini yavaşlattığına dair bazı gözlemler olmakla birlikte, kanıtlar bugün için yetersizdir.

İlacın olası yararlı etkiyi hangi dozda sağladığı kesin olarak bilinmemektedir. Hastalarımıza E vitaminini genellikle 200-400 mg dozlarında vermekteyiz. Söz konusu vitaminin uzun süre kullanımına bağlı önemli bir yan etki gözlenmemiştir.

C VİTAMİNİ
C vitamininin de E vitaminine benzer şekilde sinir hücrelerini hasardan koruyucu etkisi olduğundan söz edilmektedir. Ayrıca levodopanın mideden emilimini kolaylaştırması nedeniyle levodopa ile birlikte verilmesi önerilir. Levodopaya bağlı “doz sonu fenomeni” olan hastalarda C vitamininin suda eritilen levodopayla birlikte verilmesi son yıllarda yaygınlaşan bir uygulamadır. Ancak Parkinson hastalığı tedavisinde kullanılacak doz ve hastalığın seyri üzerindeki etkisi hakkındaki bilgiler henüz yetersiz olup, bu konudaki çalışmalar halen sürdürülmektedir.

B6 VİTAMİNİ
B6 vitamini, levodopayı dopamine dönüştüren “dekarboksilaz enzimi”nin görev yapması için gereklidir (kofaktör). Ancak Madopar® ve Sinemet® gibi levodopa içeren ilaçların formülünde “dekarboksilaz enzim inhibitörü” (Madopar®’da benserazide, Sinemet®’te carbidopa) bulunması nedeniyle, beraberinde B6 vitamininin kullanılmasında hiçbir sakınca yoktur.

Eski yıllarda Larodopa® adıyla satılan ilaç saf levodopa içermekteydi ve beraberinde söz konusu enzim inhibitörleri bulunmamaktaydı. O nedenle B6 vitamini ile alınmaması önerilirdi. Günümüzde ise B6 vitamini levodopa dahil olmak üzere diğer tüm Parkinson hastalığı ilaçları ile birlikte rahatlıkla kullanılabilir.

BESLENME DÜZENİ
Parkinson hastalığının belirtilerini gidermede, yararlı etkisi olduğu bilinen özel bir beslenme şekli ya da belli bir gıda yoktur. Parkinson hastalarının mümkün olduğu kadar dengeli biçimde beslenmeleri önerilir. Günlük besinler, bünyeye uygun miktarda sebze, meyve, yeterli protein, karbonhidrat ve az miktarda sıvı yağ içermelidir. Hastalar aynı zamanda düzenli aralıklarla beslenmeli ve aşırı yemekten kaçınmalıdır. Aşırı kilo alınması yavaşlamış olan beden hareketlerini daha da ağırlaştırabilir. Çok sayıda vitamin içeren ilaçlar bünyesi zayıf, halsizliği ve iştahsızlığı olan Parkinson hastalarına önerilmekle birlikte, ileri yaştaki sağlıklı kişiler tarafından da günümüzde isteğe bağlı olarak kullanılmaktadır. Parkinson hastalığı genellikle ileri yaş hastalığı olduğu için, yaklaşık altı ayda bir kanda lipid ve kolesterol düzeyleri dahil olmak üzere “check-up” şeklinde kan biyokimyasının araştırılması uygun olur. Diğer yandan beraberinde şeker hastalığı, damar sertliği ya da yüksek tansiyonu olan Parkinson hastalarının bunlara yönelik beslenme kurallarını uygulamaları gerektiği tartışılmaz.


 

[gazili01]

PARKİNSON HASTALIĞINDA CERRAHİ TEDAVİ 
 
 
 
 

 
Parkinson hastalığında tedavi öncelikle ilaçlarla yapılır. Ancak kullanılan çeşitli ilaçlardan yeterli yarar görülmediği takdirde, özellikle bazı belirtiler için ve seçilmiş hastalarda cerrahi yöntemlere başvurulabilir. Cerrahi girişim uygulanacak hastanın genç veya orta yaşlarda olması, beyin görüntüleme tetkiklerinin normal bulunması ve unutkanlığın olmaması gerekir. Bu şartlar dikkate alınmazsa felç ya da bunama hali gibi bazen kalıcı olabilen sorunlar doğabilir. Ameliyat kararını daima nörolog verir ve hastayı beyin cerrahisi uzmanına (nöroşirürjiyen) sevk eder. Beyin cerrahı ameliyat yöntemi hakkında karar verir ve uygular, daha sonra hasta yine nöroloji uzmanının takibine girer.
Beyinde globus pallidus ve subtalamik çekirdek (nükleus) adı verilen bölümlere yapılacak hücre yakma (ablasyon) ya da pil (stimülasyon) girişimlerinden önce, doğru hedefi saptama amacıyla, bölgedeki sinir hücrelerinin “ateşleme” hızlarını belirlemek için mutlaka mikrokayıtlama yapılması gereklidir. Aksi takdirde söz konusu yapılara çok yakın olan substansiya nigra, görme siniri ya da başka bir yapıda istenilmeden hasar oluşturulabilir. Yurdumuzda mikrokayıtlama donanıma sahip merkezlerin sayısı pek azdır. Diğer yandan talamusa yapılacak cerrahi girişimlerde mikrokayıtlama şart değildir.

Hücre yakma (ablasyon) ameliyatları

Talamotomi: Eskiden beri bilinen bu cerrahi girişimde, beyinde “talamus” adı verilen bölgenin "ventral intermedius" çekirdeğindeki hücrelere iğne elektrodla ulaşılarak (stereotaksi yöntemi) hasar oluşturulması sonucu karşı taraf el veya ayaktaki titreme önemli ölçüde düzelir. Bu girişim öncesinde baş üzerine metal bir çember yerleştirilir ve bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans (MR) çekilerek hedeflenen bölgenin konumu hesaplanır. Daha sonra hastanın saçlı derisine bölgesel anestezi uygulanır ve kafatasında küçük bir giriş yeri açılır. Hasta uyanık halde iken iğne elektrodla talamusun ilgili hücreleri uyarılır ve hasar oluşturulur. O anda karşı taraf el veya ayaktaki titremenin aniden ortadan kalkması hasta için çok sevindirici bir durumdur. Bu cerrahi girişimde titreme ani olarak düzelir ve % 80-85 oranında tekrarlamaz. Bu girişim tremor dışında karşı beden yarısındaki kas sertliğini, hareket yavaşlığını ve bazen de denge bozukluğunu düzeltir. Ancak bu tedavi yöntemi Parkinson hastalığının tüm belirtilerini gidermediği gibi, hastalığın ilerlemesini de önlememektedir. Hastalığı yeni başlamış olan genç ve orta yaştaki hastalarda sonuçlar çok daha iyidir. Titremesi ilaçlarla düzeltilemeyen, ya da yan etkilerinden dolayı ilaç kullanamayan hastalarda talamotomi uygundur. Talamotomi girişimi Parkinson hastalığı dışında diğer nedenlere bağlı titreme ya da diğer istemsiz hareketlerin düzeltilmesinde de yarar sağlar.

Hasta seçimi uygun yapıldığı takdirde bu cerrahi girişimin önemli bir yan etkisi yoktur. Bazı olgularda geçici konuşma bozukluğu, alt yüz yarısı kaslarında güçsüzlük, dudak veya elde uyuşmalar, nadiren dalgınlık hali olabilmektedir. Özellikle yüksek tansiyon, diyabet, kalp hastalığı, damar sertliği veya genel sağlığı bozacak başka hastalığı olanlarda yan etkiler daha .... Ayrıca, iki yanlı yapılan ameliyatlar, kalıcı konuşma bozukluğu, yutma güçlüğü ya da tek taraflı kol ve bacakta kuvvetsizlik gibi sorunlar yaratabildiği için önerilmez.


Pallidotomi: Beyinde talamus komşuluğundaki “globus pallidus” adı verilen çekirdeğin iç bölümüne stereotaksi yöntemiyle hasar oluşturarak yapılır. Bu girişim sonucunda, hastaların çoğunda karşı beden yarısında titreme, kas sertliği, hareket yavaşlığı ve en önemlisi levodopaya bağlı “iyi” ve “kötü” dönemlerin birbirini izlediği dalgalı seyir ve istemsiz hareketler büyük ölçüde düzelmektedir. Bazı hastalarda hareket yavaşlığının her iki beden yarısında düzeldiği de gözlenmektedir. Bu cerrahi uygulama bir kısım hastada yürüme ve konuşma bozukluklarına da olumlu etki göstermektedir.


Pil (stimülasyon) ameliyatları


Son yıllarda geliştirilmiş olan ve yurdumuzda da uygulanan bu pahalı yöntem, ellerdeki titremeyi durdurma amacıyla uygulanır. Talamotomide ve palidotomide olduğu gibi ilgili beyin bölgelerine stereotaksi yöntemi ile girilerek küçük bir elektrod yerleştirilir. Aynı gün veya 1 hafta sonra hastaya genel anestezi verilerek, beyindeki elektrodun kablo uzantısı köprücük kemiğinin biraz aşağısında cilt altına yerleştirilen “uyarıcı alete” (stimülatör) bağlanır. Sürekli olarak yüksek frekanslı uyarı verilir. Ameliyatı yapan beyin cerrahı bir kaç hafta içinde, beynin hedef hücrelerine yüksek frekanslı akım verecek şekilde stimülatörün frekansını ayarlar. Piller yaklaşık 5 yıl süreyle kullanılır.

Talamik ve pallidal stimülasyonda endikasyonlar ablasyon tekniğindeki ile aynıdır. Stimülasyon ameliyatlarının ablasyon girişimlerine göre avantajları, hedef yapılarda lezyon oluşturmadığı için reversibl olması (istenildiği zaman elektrodun çıkarılabilmesi) ve risk oluşturmadan bilateral uygulanılabilmesidir. Çok nadir olarak geçici dizartri, paresteziler, infeksiyon veya minör hemorajiler gibi yan etkiler görülebilmektedir.


Subtalamik nükleus stimülasyonu: Son yıllarda geliştirilen ve deneyimler arttıkça en başarılı bölge olduğu anlaşılan subtalamik nükleus uygulamalarında hareket yavaşlığı, levodopanın kullanımına bağlı motor komplikasyonlar kadar titreme de düzelmektedir. Bu gözlemlere dayanarak, yalnızca titremenin düzelmesini sağlayan talamik girişimler giderek terkedilmektedir.


Hücre nakli (transplantasyon) ameliyatları


Son yıllarda Parkinson hastalığının cerrahi tedavisinde yeni bir yaklaşım, dopamin sentez edebilen hücrelerin striyatuma naklidir. Dopamin hücreleri böbreküstü bezlerinde de bulunmaktadır. Bu nedenle hastanın kendi böbrek üstü bezlerindeki bu hücrelerin kendi beynine nakli denenmiş, ancak hücreler uzun süre yaşamamıştır.

İnsan cenininin dopamin içeren beyin hücreleri hastaların striyatumuna nakledildiğinde nispeten daha uzun süre canlı kalmışlardır. Fakat aynı anda 8 haftadan küçük 4 ceninin gerekli olması, doku reddi gelişme olasılığına karşı sürekli bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç kullanma zorunluluğu ve çözümlenememiş etik sorunlar nedeniyle yaygınlaşmamış bir cerrahi yöntemdir. Başka nedenlerden vefat etmiş bir hastanın yapılan otopsisinde ekilmiş olan hücrelerin iki yıl sonra hala yaşadıkları gösterilmiştir. Bu ameliyatlarda cenin dokusunun, sinir hücrelerinin yaşamlarını sürdürmesi ve hücreler arası yeni bağlantılar oluşturmaları için gerekli olan “trofik faktörleri” serbestleştirdiği sanılmaktadır.


Henüz araştırma safhasındaki yeni tedaviler


Gen tedavileri
Gelecekte Parkinson hastalığı tedaisinde umut vaad eden, ancak henüz deneysel düzeyde olan ve üzerlerinde çalışılan iki tip yöntem vardır:

1. Hastanın bağ dokusu hücreleri olan fibroblastlarının laboratuarda değişikliğe uğratılarak tekrar hastaya nakledildiği gen tedavisi: Bu hipoteze göre, Parkinson hastasının bağ doku hücreleri olan fibroblastları laboratuar ortamında, kalıtsal bilgiyi taşıyan yapı olan DNA'ları değişikliğe uğratılarak, dopamin yapımında rol alan tirozin hidroksilaz enzimini sentez edecek hücrelere dönüştürülür. Daha sonra, değişikliğe uğratılmış bu hücreler stereotak... yöntemle hastanın striyatum bölgesine ekilir ve yaşadıkları sürece dopamin üretirler. Maymunlarda bu hücrelerin 4 ay canlı ve işlevsel kalabildiği gösterilmiştir.

2. Hasta bedeninde gen nakli: Teoriye göre dopamin sentezini kodlayan izole DNA parçası lentivirüslerin genetik koduna eklenir ve Parkinson hastasına bu virüsler bulaştırılır. Lentivirüsler hastalığa yol açmaksızın kendilerini tüm sinir hücrelerinin DNA'sına ekleyebilirler. Dopamin sentezini sağlayacak biçimde şekillenmiş bu virüslerin hastalık belirtilerini ortadan kaldıracağı umulmaktadır. Bu konudaki araştırmalar sürmektedir.

PARKİNSON HASTALIĞI TEDAVİSİNİN ÖZETİ


Aşağıdaki şemada genel olarak Parkinson hastalarının yaşlarına ve hastalığın şiddetine (evre) göre önerilen tedavi yaklaşımları özetlenmiştir:


Erken evredeki Parkinson hastalarında tedavi


Genç / Orta yaş

• Dopamin agonistleri
• Antikolinerjikler
• Amantadin
• Selegilin
• Cerrahi tedavi


İleri yaş

• Levodopa (düşük doz)
• Dopamin agonistleri İleri evredeki Parkinson hastalarında tedavi


Genç/orta yaş

• Levodopa
• Dopamin agonistleri (yüksek doz)
• Levodopa komplikasyonlarının tedavisi
• Aralıklı ya da sürekli apomorfin pompası
• Cerrahi tedavi
• Fizyoterapi, egzersizler


İleri yaş

• Levodopa
• Dopamin agonistleri
• Levodopa komplikasyonlarının tedavisi
• Fizytoterapi, egzersizler



PARKİNSONİZME YOL AÇAN VE PARKİNSON HASTALIĞINDA BELİRTİLERİ ŞİDDETLENDİREN İLAÇLAR
Bazı ilaçlar sağlıklı kişilerde parkinsonizme yol açabileceği gibi, Parkinson hastalarında mevcut olan belirtileri de şiddetlendirebilmektedir. İlaçların yol açtığı parkinsonizm tabloları genellikle sorumlu olan ilacın kesilmesini takiben tedrici olarak bir-iki haftada düzelmekle birlikte, çok seyrek olarak Sefal® örneğinde olduğu gibi, ilaç kesilmesine karşın parkinsonizm belirtilerinin 1 yıl kadar uzun sürdüğü gözlenmiştir. Bu tür ilaçları doktoru önermediği sürece Parkinson hastalarının kullanmamaları uygun olur.


Şizofreni gibi akıl hastalıklarının tedavisinde kullanılan kla... nöroleptikler, beyinde dopaminin diğer hücrelere mesaj göndermek üzere bağlanması gerektiği reseptör denilen bağlantı yerlerine tutarak, dopaminin bağlanmasını engellerler ve sonuçta parkinsonizme yol açarlar. Bu ilaçların önemli bir bölümü aşağıda sıralanmıştır: haloperidol (Norodol®), klorpromazin (Largactil®), trifluoroperazin (Stilizan®), tioridazin (Melleril®), flufenazin (Proliksin®). Öte yandan bulantı-kusmayı önlemek amacıyla kullanılan metoklopramid (Metpamid), proklorperazin (Emedur®), atipik nöroleptiklerden risperidon (Risperdal®), başağrısı ve başdönmesi tedavisinde kullanılan sinnarizin (Sefal®) ve flunarizin (Sibelium®) ile hipertansiyon tedavisinde nadiren kullanılan rezerpin (Regreton®) ve metildopa (Aldomet®) parkinsonizme yol açabilen veya Parkinson hastalarında belirtileri şiddetlendiren ilaçlardandır.
.